Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов по оплате взносов на капитальный ремонт

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на уплату взноса на капитальный ремонт"

  Управление социальной защиты населения Администрации города Обнинска

                             Заявление

             о предоставлении компенсации расходов

            по оплате взносов на капитальный ремонт

от _____________________________________________________________________,

проживающего по адресу Калужская область, г. Обнинск

______________________________________________________ тел. _____________

         (полный адрес места жительства, фактического проживания,

                           нужное подчеркнуть)

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Место рождения

     Прошу  предоставить  мне  компенсацию  расходов по оплате взносов на

капитальный  ремонт в соответствии с законом Калужской области N 49-ОЗ от

28.12.2015.

     Характеристика жилого фонда и состав семьи

Количество человек зарегистрированных по данному адресу (в том числе заявитель)
Общая площадь жилого помещения

     Прошу предоставлять установленную мне выплату через:

     - организацию федеральной почтовой связи ___________________________

     - отделение банка N ____________на счет N __________________________

     В    случае   изменения  условий,  влияющих  на  объем  и  основания

предоставления  компенсации  расходов,  обязуюсь уведомить уполномоченный

орган   в  течение  15  дней  со  дня  наступления  указанных  условий  и

представить документы, подтверждающие указанные условия.

     Даю  свое  согласие  уполномоченному  органу,  на  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и

уничтожение)  моих персональных данных с целью определения положенных мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончание  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием  для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального закона

N 152-ФЗ от 27.07.2006 г. "О персональных данных",  права  и  обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" __________________201___ г.              _________________________

                                                          Подпись

Подпись специалиста, принявшего документы ________________/_____________/

                        Расписка - уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Обратная сторона, внизу страницы

_________________________________________________________________________

                     Памятка получателю компенсации

     Льготополучатели    обязаны    извещать    уполномоченный   орган  о

наступлении  обстоятельств,  влияющих на объем и основания предоставления

компенсации расходов (изменение состава семьи, перемена места жительства

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Часть текста отсутствует