Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки по оплате ЖКУ в виде ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг в виде
ежемесячной денежной выплаты специалистам,
работающим в сельской местности, специалистам,
достигшим возраста 60 лет (мужчины) и 55 лет
(женщины), и специалистам, которым назначена
досрочная пенсия по старости в соответствии с
законодательством"

  Управление социальной защиты населения Администрации города Обнинска

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО ОПЛАТЕ ЖКУ

                 В ВИДЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

  (в соответствии с законом Калужской области  N 13-ОЗ от 30.12.2004 г.

                 в редакции ЗКО N 157-ОЗ от 26.12.2018)

     от ________________________________________________________________,

проживающего по адресу: Калужская область, г. Обнинск

_________________________________________________ тел. __________________

  (полный адрес места жительства, фактического

        проживания, нужное подчеркнуть)

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан

     Прошу  предоставить мне ежемесячную денежную выплату по оплате жилья

и коммунальных услуг.

     Прошу предоставлять установленную мне компенсационную выплату через:

     - организацию федеральной почтовой связи ___________________________

     - отделение банка N  ___________на счет N __________________________

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончание  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием  для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с положением Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

                                              _________________ /Подпись/

     В  случае  изменения  условий,  влияющих  на размер и предоставление

ежемесячной  денежной  выплаты, (расторжение трудового договора, перемена

места  жительства и др.) обязуюсь уведомить УСЗН г. Обнинска в течение 15

дней  со дня наступления указанных обстоятельств и представить документы,

подтверждающие  их  наступление,  для  проведения перерасчета ежемесячной

денежной выплаты.

     "____" __________________20___ г. _______________ /Подпись/

     Подпись специалиста, принявшего документы _________/_______________/

_________________________________________________________________________

                           Расписка - уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

     Обратная сторона заявления, внизу страницы

_________________________________________________________________________

                      Памятка получателю компенсации

     В  случае  изменения  условий,  влияющих  на размер и предоставление

ежемесячной  денежной  выплаты, (расторжение трудового договора, перемена

места  жительства и др.) обязуюсь уведомить УСЗН г. Обнинска в течение 15

дней  со дня наступления указанных обстоятельств и представить документы,

подтверждающие их наступление.