Приложение N 7. Заявление о заключении соглашения

Приложение N 7
к Административному регламенту

                            Администрации

                            От __________________________________________

                            (Ф.И. отчество (при наличии) - для физических

                            лиц, полное наименование, организационно-

                            правовая форма - для юридического лица)

                            _____________________________________________

                            (реквизиты документа, удостоверяющего

                            личность заявителя (для гражданина)

                            _____________________________________________

                            Сведения ИНН ________________________________

                            Сведения ОГРН/ОГРИП _________________________

                            Место жительства (для гражданина), место

                            нахождения (для юридического лица)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Телефон: ____________________________________

                            Почтовый адрес и (или) адрес электронной

                            почты для связи с заявителем:

                            _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении соглашения

Прошу заключить соглашение на образованные в результате перераспределения земельного участка или земельных участков, расположенного(-ых) по следующему(-им) местоположению(-ям), ________________________________________________, ул. _______________________________, ориентировочной площадью _____________________ кв. м., цель использования___________________, кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков _______________

________________________________________________________________________.

Приложения:

N п/п	Наименование документа

В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Подпись ____________________                  Дата ______________________