Приложение N 1. Заявка для участия в отборе

Приложение N 1
к порядку

На официальном бланке

Форма

Главе Приволжского муниципального района

(Ф.И.О.)

ЗАЯВКА

В соответствии с постановлением администрации Приволжского муниципального района от _________20_____ N ______-п "Об утверждении порядка предоставления субсидии на реализацию мер по обеспечению экологической безопасности использования, обезвреживания и размещения отходов от объектов жилищного фонда, предприятий и организаций Приволжского муниципального района" (далее - порядок, субсидия) прошу предоставить в установленном порядке в 20______году субсидию из бюджета Приволжского муниципального района на финансовое обеспечение затрат, связанных с реализацией мер по обеспечению экологической безопасности использования, обезвреживания и размещения отходов от объектов жилищного фонда, предприятий и организаций Приволжского муниципального района.

1. Полное наименование организации:

______________________________________________________________________

2. Юридический адрес организации:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Почтовый адрес организации:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. Платежные реквизиты организации для получения субсидии:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Размер субсидии:

______________________________________________________________________

(цифрами, прописью)

6. Перечень прилагаемых документов:

6.1.___________________________________________________________________

6.2.___________________________________________________________________

6.3.___________________________________________________________________

_

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора предложении (заявке), иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Руководитель

____________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

____________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)

Должностное лицо, ответственное за направление документов

____________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)

__________________ (контактный телефон)

М.П.