Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет, проживающим на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения заявления

                               Главе администрации

                               городского округа "Город Калининград"

                               от Ивановой Анны Анатольевны,

                               хх.хх.хххх года рождения,

                               зарегистрированной (проживающей)

                               по адресу: г. Калининград, ул. ххх,

                               д. хх, кв. хх,

                               документ, удостоверяющий личность, -

                               паспорт серии ххх N хххх,

                               код подразделения ххх, выдан хх.хх.хх

                               ОВД Центрального района

                               г. Калининграда,

                               контактный телефон: ххххх

Заявление
о выдаче разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет, проживающим на территории городского округа "Город Калининград"

Прошу разрешить мне вступить в брак с  гражданином  Петровым  Иваном

Ивановичем, хх.хх.хххх года рождения, в связи с тем,   что   у   нас

(выбрать причину из предложенных вариантов):

		будет ребенок
х		родился ребенок

__ Петров Артем Иванович, хх.хх.хххх года рождения _________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

                            ребенка)

_ Свидетельство о рождении хх-хх N хххххх, актовая запись о рождении

от хх.хх.хххх N ххх ________________________________________________

            (реквизиты свидетельства о рождении ребенка)

_ Свидетельство об установлении отцовства хх-хх   N хххххх,   запись

акта об установлении отцовства N ххх от хх.хх.хххх _________________

        (реквизиты свидетельства об установлении отцовства)

Сведения, указанные  в   заявлении,   достоверны.   Документы (копии

документов), приложенные к заявлению,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством  Российской   Федерации,   на момент

подачи заявления эти документы действительны и содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получила.

"01" июня 2021 г. "11" ч. "30" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу:
		направить по адресу электронной почты:
х		выдать при личном обращении в МФЦ

__________ Иванова ___________________________ Иванова А.А. ________

     (подпись созаявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N 1243 дата "01" июня 2021 г.