Приложение 1. Заявление на выдачу согласия на присоединение, примыкание автомобильной дороги местного значения городского округа Анадырь к другой автомобильной дороге

Приложение N 1
к Порядку выдачи согласия на
присоединение, примыкание автомобильной
дороги местного значения городского
округа Анадырь к другой автомобильной дороге

В Администрацию городского округа Анадырь

от_____________________________________

(наименование юридического лица,

_____________________________________

Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

_____________________________________

физического лица,

_____________________________________

ИНН, ОГРН (для юридических и ИП),

_____________________________________

сведения о документе, удостоверяющем личность,

_____________________________________

о документе, подтверждающем полномочия,

_____________________________________

адрес места нахождения (для юридического лица),

_____________________________________

адрес места жительства

_____________________________________

(для физического лица),

_____________________________________

адрес электронной почты (при наличии),

_____________________________________

номер контактного телефона)

Заявление
на выдачу согласия на присоединение, примыкание автомобильной дороги местного значения городского округа Анадырь к другой автомобильной дороге

Прошу выдать согласие в письменной форме в целях строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги местного значения городского округа Анадырь с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги местного значения городского округа Анадырь к другой автомобильной дороге (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(планируемое место пересечения и (или) примыкания

_________________________________________________________________________

относительно автомобильной дороги местного значения

_________________________________________________________________________

городского округа Анадырь, наименование

_________________________________________________________________________

автомобильной дороги с указанием участка в км, м и стороны

_________________________________________________________________________

(правая или левая), кадастровые номера земельных участков,

_________________________________________________________________________

сведения об утверждении документации по планировке

_________________________________________________________________________

территории пересечения и (или) примыкания (при наличии))

Состав и срок выполнения работ

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Планируемый порядок осуществления работ, включая сроки их проведения, по капитальному ремонту и ремонту пересечений и примыканий и объем таких работ (в случае, предусмотренном частью 4 статьи 20 Федерального закона от 8 ноября 2007 года N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации")

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Испрашиваемый срок действия согласия в письменной форме _________, но не более трех лет.

Способ получения согласия (лично, почтовым отправлением - нужное подчеркнуть).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях выдачи согласия собственника автомобильной дороги местного значения городского округа Анадырь в целях строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги местного значения городского округа Анадырь с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги местного значения городского округа Анадырь.

Приложения (согласно пунктам 2.3, 2.4 раздела 2 настоящего Порядка):

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

________________ ______________________________ _______________

Подпись заявителя (ФИО) Дата составления заявления

________________ ______________________________ _______________

Подпись работника отдела строительства (ФИО) Дата регистрации заявления