Приложение 2. Заявление о возврате денежных средств, внесенных в качестве инициативного платежа

Приложение 2
к Порядку расчета и возврата
сумм инициативных платежей,
подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям),
осуществившим их перечисление
в бюджет муниципального образования
Первомайский район
Оренбургской области

форма

В администрацию Первомайского района
Оренбургской области

от ___________________________________

______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. (либо наименование) лица,
внесшего инициативный платеж,
почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате денежных средств, внесенных в качестве инициативного платежа

На основании уведомления администрации Первомайского района Оренбургской области от __________ г. N ______ о возврате инициативных платежей, прошу вернуть денежные средства, внесенные в качестве инициативного платежа, на реализацию инициативного проекта

_____________________________________________________________,

(наименование инициативного проекта)

в связи с _____________________________________________________

_____________________________________________________________

(причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

К заявлению прилагаю:

- копию документа, удостоверяющего личность (с предъявлением подлинника) на ____ л. в 1 экз.

- документ, подтверждающий полномочия (в случае, если с заявлением обращается представитель лица, внесшего инициативный платеж) на ____ л. в 1 экз.;

- копии платежных документов, подтверждающих внесение инициативных платежей (с предъявлением подлинника) на ____ л. в 1 экз.

- сведения о банковских реквизитах счета, на который следует осуществить возврат инициативного платежа на ____ л. в 1 экз.

"__" ___________ 20___ г.

_______________ (подпись)

______________________ (расшифровка подписи)

Заявление принято "____" ______________ 20 __ г.

Должностное лицо, ответственное за прием заявления
	(подпись)		(расшифровка подписи)