Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
Великого Новгорода
от 9 августа 2021 г. N 4284

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных летательных
аппаратов (за исключением полетов беспилотных
воздушных судов с максимальной
массой менее 0,25 кг), подъема
привязных аэростатов над территорией
муниципального образования - городского округа
Великий Новгород, посадку (взлет) на площадки,
расположенные в границах муниципального
образования - городского округа
Великий Новгород, сведения о которых
не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"

Форма

                         СОГЛАСИЕ

            на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

________________________________________________________________________,

                              кем и когда выдан)

в лице представителя ____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

________________________________________________________________________,

                     субъекта персональных данных)

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

________________________________________________________________________,

                              кем и когда выдан)

действующего на основании _______________________________________________

                       (вид и реквизиты доверенности или иного документа,

________________________________________________________________________,

 подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

     в  соответствии  с  частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях оказания муниципальной

услуги  по  выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных

прыжков,  демонстрационных  полетов  воздушных судов, полетов беспилотных

летательных  аппаратов  (за  исключением  полетов  беспилотных  воздушных

судов  с  максимальной  взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных

аэростатов   над  территорией  муниципального  образования  -  городского

округа  Великий  Новгород,  посадку  (взлет) на площадки, расположенные в

границах    муниципального    образования  -  городского  округа  Великий

Новгород,    сведения    о    которых    не   опубликованы  в  документах

аэронавигационной    информации,   даю  согласие  Администрации  Великого

Новгорода,  находящейся  по адресу: Великий Новгород, Большая Власьевская

ул.,  д. 4,  на  обработку  моих  персональных данных, а именно: фамилии,

имени,    отчества,   паспортных  данных,  адреса  регистрации  по  месту

жительства,  номера  телефона  (домашний,  мобильный), адреса электронной

почты,  то  есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи

3  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных

данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ____________ 20______ г.

Субъект персональных данных:

_____________________ ___________________________

       (подпись)        (расшифровка подписи)