Приложение N 2. Заявление (рапорт) о выдаче государственного жилищного сертификата

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по постановке на учет
и выдаче государственного жилищного сертификата
гражданам, подвергшимся радиационному воздействию
вследствие катастрофы на Чернобыльской атомной
электростанции, аварии на производственном
объединении "Маяк", и приравненным к ним лицам

                                   ______________________________________

                                   (Руководителю исполнительного комитета

                                    Альметьевского муниципального района)

                                   от гражданина(-ки) __________________,

                                                           (Ф.И.О.)

                                   проживающего(-ей) по адресу __________

                                   ______________________________________

                                   (адрес регистрации по месту жительства

                                         и фактического проживания)

                                   телефон

                                   ______________________________________

                            Заявление (рапорт)

      Прошу выдать мне, ________________________________________________,

                                        (Ф.И.О.)

 паспорт ___________ выданный ___________________________________________

 "___"__________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого  счета

 в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________,

 государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия _______________

                                                           (наименование

 ________________________________________________________________________

  мероприятия) ведомственной целевой программы "Оказание государственной

  поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных

    услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение

      доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан

         Российской Федерации" для приобретения жилого помещения

 ________________________________________________________________________

     (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

  Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых

 административно-территориальных образований, для которых указывается "за

   границами закрытого административно-территориального образования", и

  граждан, подлежащих переселению с территории комплекса "Байконур", для

        которых указывается "на территории Российской Федерации")

      Состав семьи:

 супруга (супруг) ______________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт _________________ выданный _____________________________________

 "___"__________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого  счета

 в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________,

 проживает по адресу ___________________________________________________;

        (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

 дети: _________________________________________________________________,

                 (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении) _________ выданный __________________

 "___"___________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

 в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________,

 проживает по адресу ___________________________________________________;

        (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

 родители: _____________________________________________________________,

                     (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт ________________ выданный ______________________________________

 "___"___________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

 в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________,

 проживает по адресу ___________________________________________________.

 (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

      Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: __________________

 ______________________________________________________________________,

                     (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении)_______ выданный _____________________

 "___"___________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

 в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________,

      Состою  на  учете  в  качестве  нуждающегося  в  жилых   помещениях

 (нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на  получение

 социальной выплаты для приобретения жилого помещения)  с  "___"_________

 _____ г. в ____________________________________________________________.

                        (место постановки на учет)

      В настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых   помещений для

 постоянного проживания на территории Российской Федерации .

                                     (указывается "не имеем" или "имеем")

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

      Средства  федерального   бюджета,   бюджета   субъекта   Российской

 Федерации или местного бюджета на приобретение или  строительство  жилых

 помещений мною и членами моей семьи ____________________________________

                  (указывается "не получались" или "получались", в случае

 _______________________________________________________________________.

   получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

                          дата и сумма выплаты)

      Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые

 привели к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений    или к их

 отчуждению, мной и (или) членами моей семьи ____________________________

 _______________________________________________________________________.

             (указывается "не совершались" или "совершались")

      Сведения  о  действиях  и  гражданско-правовых  сделках  с   жилыми

 помещениями, которые  привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых

 помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного  отчуждения

 этого   жилого   помещения   в   государственную    или    муниципальную

 собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

      Я и члены моей семьи достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

 подтверждаем.  Даем  согласие  на  проведение  проверки   представленных

 сведений  в  федеральных  органах  исполнительной  власти   (федеральных

 государственных  органах),  включая  федеральный  орган   исполнительной

 власти по  федеральному  государственному  контролю  (надзору)  в  сфере

 миграции, Федеральную службу  государственной  регистрации,   кадастра и

 картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

      Я, _______________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

 предупрежден  о  привлечении  к   ответственности   в     соответствии с

 законодательством   Российской   Федерации   в   случае      выявления в

 представленных мною сведениях и  документах,  прилагаемых  к  заявлению,

 данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для

 получения государственного жилищного сертификата.

      С условиями получения и  использования  государственного  жилищного

 сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

 ___________________________  ___________________  "___"_________ 20__ г.

     (Ф.И.О. заявителя)             (подпись)             (дата)

      Члены семьи с заявлением согласны:

 _______________________________________  _______________________________

                   (Ф.И.О.)                         (подпись)

 _______________________________________  _______________________________

                   (Ф.И.О.)                         (подпись)

 _______________________________________  _______________________________

                   (Ф.И.О.)                         (подпись)

      К заявлению прилагаются следующие документы:

 _______________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 _______________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 _______________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 _______________________________________________________________________.

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечания: 1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).

2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью руководителя исполнительного комитета Альметьевского муниципального района.