Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 1 к Порядку

Главе Кондинского района

______________________________________

от_____________________________________

______________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. заявителя)

Прошу предоставить Субсидию на возмещение затрат по мероприятию "Региональный проект "Создание условий для легкого старта и комфортного ведения бизнеса": _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается мероприятие, пункт Программы)

Сумма фактических затрат

________________________________________________________________________________

1. Сведения о субъекте малого/среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: __________________________________________ ________________________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика ИНН):_____________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _________________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____"____________________ года 1.5. СНИЛС (рег. номер для ЮЛ)
2. Адрес субъекта малого/среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактическое место осуществления деятельности:
Населенный пункт ________________________ улица ___________________________________ N дома ____________, N кв. _______________ e-mail: __________________________________ Контактный телефон:	Населенный пункт _____________________ улица ________________________________ N дома, N кв.
3. Банковские реквизиты Банк ___________________________________________________________________________ БИК__________________________________________________ ИНН/КПП ______________________/_______________________ р/с__________________________________ кор/с ________________________________ (л/с)
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
_______________________________________________________________________________ 5. Вид налогообложения
6. Среднесписочная численность работников на дату обращения, человек
7. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
8. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс. рублей
9. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет Кондинского района на последнюю отчетную дату, тыс. рублей
10. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчетную дату, тыс. рублей
11. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
12. Перечень прилагаемых к заявлению документов: __________________________________
________________________________________________________________________________ 13. Настоящим даю согласие на обработку персональных данных и включение информации, как получателя поддержки, в базу данных. Подтверждаю: осуществление деятельности и регистрацию на территории Кондинского района; отсутствие задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды; не нахожусь на стадии реорганизации, ликвидации или банкротства. Согласен с условием получения поддержки, дающим право на получение поддержки только в случае отсутствия факта принятия решения об оказании мне поддержки по тем же основаниям на те же цели. Достоверность представленной информации подтверждаю. С условиями предоставления Субсидии согласен. _____________________            (подпись)

Согласен на предоставление ежеквартально, в течение года (двух лет) после получения Субсидии, следующих документов:

копии бухгалтерского баланса и (или) налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения;

копии форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики;

копии расчета сумм налога на доходы физических лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом (форма 6-НДФЛ);

копии расчета по страховым взносам.

______________________________	___________________	__________________________
(должность руководителя) М.П.	(подпись)	(расшифровка подписи)

Дата _____________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	- лично
	- посредством почтовой связи - посредством Единого и регионального порталов
	- через МФЦ

Отметка о принятии: дата _____________________

Принято документов __________ шт. в количестве __________ л.

_______________________________	___________________	___________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)