Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
Шумерлинского района
от 09.08.2021 N 402

"Приложение N 6
к административному регламенту
администрации Шумерлинского района
Чувашской Республики
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на выполнение авиационных
работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных воздушных
судов (за исключением полетов
беспилотных воздушных судов
с максимальной взлетной массой
менее 0,25 кг), подъема привязных
аэростатов над территорией
Шумерлинского района, посадку
(взлет) на площадки, расположенные
в границах Шумерлинского района,
сведения о которых не опубликованы
в документах аэронавигационной информации"

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных

                                        данных)

в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального  закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер, сведения о дате выдачи документа

                   и выдавшем его органе)

     (Я, _______________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта

                       персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, серия и номер, сведения о дате выдачи документа

                    и выдавшем его органе)

доверенность от "___" _________________ г. N ___________

_________________________________________________________________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в целях оказания муниципальном услуги по выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над территорией Шумерлинского района, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах Шумерлинского района, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации, даю согласие Администрации Шумерлинского района, находящейся по адресу: ___________________________________, на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона (домашний, мобильный), e-mail, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

     "_____" __________________ ______________ г.

     Субъект персональных данных:

     _________/ _____________________

     (подпись)        (Ф.И.О.)

".