Приложение N 3. Форма заявления

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче решения о согласовании
архитектурно-градостроительного облика
объекта капитального строительства

 Для юридических лиц

                                   В Исполнительный комитет Елабужского

                                   муниципального района

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (полное наименование организации и

                                        организационно-правовой формы)

                                   в лице:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя или иного

                                            уполномоченного лица)

                                   Документ, удостоверяющий личность

                                   заявителя:

                                   ______________________________________

                                              (вид документа)

                                   ______________________________________

                                              (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                            (кем, когда выдан)

                                   Сведения о государственной регистрации

                                   юридического лица:

                                   ОГРН

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ИНН

                                   ______________________________________

                                   Место нахождения

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация:

                                   номер тел. 1 _________________________

                                   номер тел. 2 _________________________

                                   эл. почта ____________________________

 Для физических лиц и индивидуальных

 предпринимателей

                                   Ф.И.О.

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                              (вид документа)

                                   ______________________________________

                                              (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                            (кем, когда выдан)

                                   ОРГНИП (для ИП)

                                   ______________________________________

                                   Адрес регистрации

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Представитель по доверенности

                                   или законный представитель: __________

                                   ______________________________________

                                   Ф.И.О. _______________________________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                               (вид документа)

                                   ______________________________________

                                               (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                             (кем, когда выдан)

                                   Реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия: __________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация:

                                   номер тел. 1 _________________________

                                   номер тел. 2 _________________________

                                   эл. почта ____________________________

                             Форма заявления

      Прошу  согласовать  архитектурно-градостроительный  облик   объекта

 (группы объектов) в соответствии с представленными материалами.

      Перечень необходимых сведений:

Вид работ
Кадастровый(-е) номер(-а) земельного(-ых) участка(-ов)
Кадастровый(-е) номер(-а) объекта(-ов) капитального строительства
Наименование(-я) объекта(-ов)
Ф.И.О. автора архитектурного проекта
Дата решения об утверждении документации по планировке территории
Номер решения об утверждении документации по планировке территории
Наименование органа, утвердившего документацию по планировке территории
Дата ранее выданного решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика
Номер ранее выданного решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика
Наименование органа, ранее выдавшего решение о согласовании архитектурно-градостроительного облика
Дата решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика аналогичного многоквартирного жилого дома
Номер решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика аналогичного многоквартирного жилого дома
Наименование органа, выдавшего решение о согласовании архитектурно-градостроительного облика аналогичного многоквартирного жилого дома
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде в личный кабинет Единого портала государственных услуг, Портала государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан
	В МФЦ

Подпись заявителя
	(расшифровка подписи)
Дата