Приложение N 4. Анкета

Приложение N 4
к Положению
о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатов на
должность главы Оричевского района

                          АНКЕТА

                (заполняется собственноручно)

1. Фамилия___________________________________________________ Имя_________________________________________________________ Отчество_____________________________________________________

Место для фотографии (4 см х 6 см)

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
5.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись)
7.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите)
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
9.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)
10.	Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)
11.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)
12.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)
13.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете

4. Выполняемая  работа  с  начала  трудовой деятельности (включая учебу в

высших    и  средних    учебных  заведениях, военную  службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)(*)

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения

     15.  Ваши  родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать,

усыновители,  усыновленные,  полнородные  и  неполнородные (имеющие общих

отца или мать) братья и сестры, дети(**)

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл(***)

     16.  Имеются  ли  у  Вас близкие родственники, постоянно проживающие

(проживавшие)    за  границей  (в  том  числе  в  связи  с  работой  либо

обучением).  Укажите  фамилию,  имя,  отчество,  степень  родства, период

проживания за границей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17.  Места  Вашего  проживания (в случае переездов - адреса в других

республиках, краях, областях).

Период проживания	Адрес проживания и регистрации

     18.  Дополнительные  сведения:  государственные  награды,  участие в

выборных  представительных  органах,  а  также другая информация, которую

желаете сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19.  С  обязательствами  по  соблюдению  законодательства Российской

Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).

     20.  Мне  известно,  что  заведомо  ложные  сведения,  сообщенные  в

анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.

     21.  На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами

Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

"_____" _____________ 20 ___г. Подпись

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют  представленным

документам.

М.П.

_______________ _____________________________________________________

   (подпись)    (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)

"_____" _____________ 20 ___г

М.П.

_________ ______________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)

"_____" _____________ 20 ___г

Пояснение. В случае отсутствия места для  полного  ответа  прикладываются

дополнительные   листы   с   указанием   соответствующих  пунктов.  После

заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.

(*) Военную  службу  записывать  с  указанием должности, номера  воинской

части  и  места  ее  дислокации  (населенный  пункт,  область). В  случае

осуществления предпринимательской деятельности,  частной  практики и т.п.

необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации.

Наименование организации  пишется  полностью  с  указанием  ведомственной

принадлежности,  страны  регистрации  (в  случае  работы  в иностранных и

смешанных фирмах или их представительствах).

(**) Если  родственники  изменяли  фамилию,  имя, отчество, то необходимо

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

(***) Если  родственники  проживали  на    территории   одного   субъекта

Российской  Федерации,  сведения  о том, откуда  и  когда  они   прибыли,

не указываются.