Приложение N 1. Заявление об обеспечении оздоровительной или санаторно-курортной путевкой

Приложение N 1
к Регламенту

                                       В ________________________________

                                          (наименование территориального

                                       __________________________________

                                         управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                               защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    об обеспечении оздоровительной или санаторно-курортной путевкой

Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

______

серия _____________ номер _________________ кем, когда выдан ____________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

 адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

Заполняется в случае представления интересов гражданина,  нуждающегося  в

оздоровительных или санаторно-курортных путевках  в  Региональный  центр,

третьим лицом:

Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина: _______________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

_________________________________________________________________________

серия ____________ номер __________________ кем, когда выдан ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________

Я  предупрежден   об   ответственности  за  достоверность  представленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

Прошу обеспечить меня/представляемого мной гражданина (нужное отметить):

оздоровительной путевкой на 14 дней на льготных условиях;

оздоровительной путевкой на 21 день на льготных условиях;

оздоровительной бесплатной путевкой на 14 дней в рамках

специализированного заезда для ветеранов войны или реабилитированных

лиц (нужное подчеркнуть);

санаторно-курортной путевкой на 14 дней на льготных условиях;

санаторно-курортной путевкой на 21 день на льготных условиях.

Рекомендуемые сезоны (нужное отметить V):

зима    весна    лето    осень

Почтовый адрес (электронный  адрес),  на  который  необходимо  направлять

уведомление о принятом решении: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Я,______________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

ознакомлен (-а)   с   порядком   предоставления    оздоровительных    или

санаторно-курортных путевок в Региональный центр.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О.  и  подпись

заявителя, его представителя:

______________   _________________     __________________________________

    (дата)           (подпись)               (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом, ответственным за прием документов

Заявление   гражданина   и   прилагаемые   к   нему   документы   приняты

"___" ______________ 20__ года и зарегистрированы под N _______

Специалист, принявший заявление: _________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок ____________________

     В  случае  истечения срока действия справки для получения путевки на

санаторно-курортное  лечение формы 070/у (срок действия 12 месяцев со дня

выдачи)    до    начала    проведения   оздоровительных  мероприятий  или

санаторно-курортного  лечения  новую  справку  необходимо  представить  в

течение  7  календарных дней со дня получения уведомления о необходимости

ее предоставления.

     Гражданам  из числа ветеранов Великой Отечественной войны, указанным

в  подпунктах  2  - 4 пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 12.01.1995

N 5-ФЗ  "О  ветеранах";  детей  военнослужащих,  погибших  в  годы  войны

(мужчины,    достигшие    возраста    60   лет,  и  женщины  -  55  лет);

реабилитированных  лиц  и  лиц,  признанных пострадавшими от политических

репрессий  (мужчины,  достигшие  возраста  60  лет,  и женщины - 55 лет);

граждан,   достигших  возраста  60  лет  и  55  лет  (мужчины  и  женщины

соответственно);  ветеранов  труда Ханты-Мансийского автономного округа -

Югры,  ветеранов  Ямало-Ненецкого  автономного округа (мужчины, достигшие

возраста  60  лет, и женщины - 55 лет), подавшим заявление на обеспечение

оздоровительной  или  санаторно-курортной путевкой на льготных условиях с

частичной  оплатой  из  личных  средств, необходимо представить документы

(сведения)  о  доходах  в  течение  7  календарных  дней со дня получения

уведомления о необходимости их предоставления.