Приложение

Приложение
к приказу
управления государственного
технического надзора
Воронежской области
от 28.07.2021 N 67-01-04/78

"Приложение 1
к Административному регламенту
управления государственного
технического надзора
Воронежской области
по предоставлению
государственной услуги
"Прием экзаменов на право
управления самоходными машинами
и выдача удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)"

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

                                            (наименование инспекции)

от ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________, место рождения _______________________

_________________________________________________________________________

 (республика, край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего (ей) _______________________________________________________

                            (адрес места жительства, пребывания)

_________________________________________________________________________

Паспорт     (или      иные     документы,     удостоверяющие     личность

и подтверждающие регистрацию)

вид (ы) _______________ серия (и) ______________ номер (а) ______________

выдан (ы)"__" ______________ 20__ г. ____________________________________

                                                 (когда, кем)

                               Заявление

     Прошу  допустить  к сдаче  экзаменов, выдать, заменить удостоверение

тракториста-машиниста        (тракториста)        в        связи        с

_________________________________________________________________________

        (окончанием подготовки, срока действия удостоверения,

                      срока лишения, утратой)

                        (ненужное зачеркнуть)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________

__________________ серия _______________ номер ________________ категории

(квалификации)___________________ получал(а) ____________________________

______________________________________________ "__" _____________ 20__ г.

                    (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.                         ______________________

                                                        (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. ______________________________________________

                           (должность, подпись, фамилия государственного

                                   инженера-инспектора гостехнадзора)

                               Заключение

_________________________________________________________________________

  (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить

_________________________________________________________________________

        удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. ______________________________________________

                           (должность, подпись, фамилия государственного

                                  инженера-инспектора гостехнадзора)

                           Заявителю выдано:

           Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия _____________ номер _______________ категории _____________________

_________________________________________________________________________

                         Временное разрешение

Серия _________________ номер____________________________________________

Указанные документы получил (а)

"__" _____________ 20__ г.                         ______________________

                                                          (подпись)

                                                                        "