Приложение N 1. Запрос (заявление) о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

N запроса*(9)
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)*(10)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАПРОС

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (нужное подчеркнуть)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь земельного участка _________________________________ кв. м.

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _______________

_________________________________________________________________________

    (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка: ________

_________________________________________________________________________

1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором

заявитель использует земельный участок __________________________________

                      (название, номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

                           выдавший орган)

1.5. Кадастровый номер __________________________________________________

2. Сведения об объекте капитального строительства:

2.1. Кадастровый номер___________________________________________________

3. Предельные   параметры   разрешенного   строительства,   реконструкции

объектов   капитального  строительства   в   соответствии   с   Правилами

землепользования и застройки ____________________________________________

_________________________________________________________________________

4.  Запрашиваемые   предельные  параметры   разрешенного   строительства,

реконструкции объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Характеристики  земельного участка,  неблагоприятные  для застройки  в

соответствии   с  ч. 1  ст. 40   Градостроительного   кодекса  Российской

Федерации,  в связи с которыми запрашивается  разрешение на отклонение от

предельных параметров ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

________________________         ________________________________________

        Дата                                   Подпись/ФИО