Приложение N 8. Заявление о предоставлении муниципальной услуги, поданное не менее чем за 10 рабочих дней до истечения срока действия такого разрешения (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N заявления
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН/ИНН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в разрешение на строительство с целью продления срока действия такого разрешения от "___" _________ 20___ г. N _________

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ___________ месяца(ев).

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании ____

________________________ от "___" __________ г. N _________.

(наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование документа)

от "___" ____________ г. N ____________.

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ________ г. N ___________, и согласована в установленном порядке

с   заинтересованными    организациями   и    органами    архитектуры   и

градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N ______ от "___" __________________ г.;

     - схема планировочной организации земельного участка согласована ___

__________________________ за N _________ от "___" ___________ г.;

(наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена _____________ за N _________ от "____" ___________________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет осуществляться

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором от "____" __________ 20___ г. N _______________

_________________________________________________________________________

                   (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

________________________________________________________________________.

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ___________ г. N ____________.

     Производителем работ приказом __________ от "___" _______ г. N _____

назначен _______________________________________________________________,

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве _________________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______ г.

N _______ будет осуществляться __________________________________________

                            (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

   почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

________________________________________________________________________.

            реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

           (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ________ от "____" ______________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_____________________   _________________________________________________

        Дата                             Подпись/ФИО