Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги, поданное не менее чем за 10 рабочих дней до истечения срока действия такого разрешения (для юридических лиц)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП/ИНН*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в разрешение на строительство реконструкцию (ненужное зачеркнуть) от "___" __________ 20__ г. N ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (город, район, улица, номер участка)

сроком на _________________ месяца(ев).

В связи с тем, что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об измененных проектных характеристиках объекта капитального строительства:

Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м):		В том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м):

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании

_________________________________________________________________________

                       (наименование документа)

от "__" _________ г. N _________________________________________________.

Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                       (наименование документа)

от "____" _________ г. N _______________________________________________.

Изменения в проектную документацию на строительство объекта внесены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование банка, р/с, к/с, БИК) имеющей право на выполнение

                     проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _________ г. N __________, и согласованы в установленном порядке

с   заинтересованными   организациями    и    органами    архитектуры   и

градостроительства:

- положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы получено за N _______________ от "____" _____________________ г.;

     - схема планировочной организации земельного участка согласована ___

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

за N _______________ от "___" ___________________ г.

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N __________________ от "___" ________________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет осуществляться

________________________________________________________________________.

               (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором от "___" __________ 20____ г. N __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _____________ г. N __________.

     Производителем работ приказом ____________ от "___" _____ г. N _____

назначен ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

           (высшее, среднее)

строительстве _________________________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______ г.

N _______ будет осуществляться

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено ________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _______________ от "___" _____________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_____________________   _________________________________________________

        Дата                             Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя