Приложение N 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги, поданное не менее чем за 10 рабочих дней до истечения срока действия такого разрешения (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N заявления
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН/ИНН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в разрешение на строительство реконструкцию (ненужное зачеркнуть) от "___" ___________ 20___ г. N ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (город, район, улица, номер участка)

сроком на __________________ месяца(ев).

     В связи с тем, что _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

измененных проектных характеристиках объекта капитального строительства:

Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м):		В том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м):

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании

_________________________________________________________________________

                      (наименование документа)

от "___" ____________ г. N _______________.

Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                       (наименование документа)

от "___" ____________ г. N _______________.

Изменения в проектную документацию на строительство объекта внесены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование банка, р/с, к/с, БИК) имеющей право на выполнение

                  проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _________ г. N __________, и согласованы в установленном порядке

с    заинтересованными    организациями    и   органами   архитектуры   и

градостроительства:

- положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы получено за N _____________ от "___" _______________ г.;

     - схема планировочной организации земельного участка согласована ___

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

за N ___________ от "___" _____________ г.

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N ___________ от "___" _____________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет осуществляться

_________________________________________________________________________

                  (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором от "___" __________ 20____ г. N __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ____________ г. N __________________.

     Производителем работ приказом _________ от "___" _______ г. N ______

назначен ________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве __________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___" ________г.

N ___________ будет осуществляться

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено ________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________ от "___" ______________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_____________________   _________________________________________________

        Дата                             Подпись/ФИО