Приложение N 4. Уведомление о переходе к ним прав на земельные участки, права пользования недрами, об образовании земельного участка (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N заявления
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН/ИНН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

УВЕДОМЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в разрешение на строительство реконструкцию (ненужное зачеркнуть) от "___" _____________ 20___ г. N ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

     На земельном участке по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (город, район, улица, номер участка)

сроком на ________________ месяца(ев).

     В связи с тем, что _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

от "___" _____________ г. N _____________________________________________

При этом сообщаю:

Правоустанавливающие документы на земельный участок (наименование документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком)	Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 2.6.2.1 настоящего административного регламента
Решение об образовании земельных участков, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления (наименование органа выдавшего заключение; N и дата утверждения)	Заполняется в случаях, предусмотренных пунктами 2.6.2.2, 2.6.2.3 настоящего административного регламента
Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата градостроительного плана земельного участка)	Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 2.6.2.3 настоящего административного регламента
Решение о предоставлении права пользования недрами (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию; N и дата выдачи лицензии)	Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 2.6.2.4 настоящего административного регламента
Решение о переоформлении лицензии на право пользования недрами (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию; N и дата выдачи лицензии)	Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 2.6.2.4 настоящего административного регламента

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_____________________   _________________________________________________

        Дата                             Подпись/ФИО