Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера (разрешения) на
производство земляных работ"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(4)
ОГРНИП*(5)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя /
Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(6)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя /
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(7)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАПРОС

     Прошу  выдать  ордер (разрешение)  на производство  земляных  работ,

связанных с (указать нужное - строительство, ремонт,  устранение порыва и

т.д.) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Восстановление разрушенных/повреждаемых элементов благоустройства включено в смету затрат на производство работ и обеспечено финансированием.

Работы будет производить (наименование)________________________ в срок с _______________________по ___________________ в соответствии со следующим графиком работ: ____________________________________.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

________________________         ________________________________________

        Дата                                   Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) В случае если муниципальная услуга переведена в электронный вид

*(2) В случае, если по результатам предоставления муниципальной услуги заявителю выдается электронный документ, то в административном действии, входящем в состав административной процедуры по выдаче результата предоставления муниципальной услуги, описывается, в том числе:

выдача документов на бумажном носителе, подтверждающих содержание электронных документов, направленных в многофункциональный центр по результатам предоставления муниципальной услуги органами, предоставляющими муниципальные услуги;

выдача документов, включая составление на бумажном носителе и заверение выписок из информационных систем органов, предоставляющих муниципальные услуги, согласно требованиям, утвержденным постановлением Правительства Республики Коми от 23 января 2018 г. N 27 (рекомендовано)";

*(3) Или иного результата предоставления муниципальной услуги в соответствии с пунктом 2.3 Административного регламента (в случае корректировки результата предоставления муниципальной услуги необходимо внести соответствующие изменения по всему тексту Административного регламента).

*(4) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(5) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(6) Заголовок зависит от типа заявителя

*(7) Заголовок зависит от типа заявителя