Приложение 1. Заявление о выдаче свидетельства на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения гражданина (граждан), жилые помещения которого (которых) утрачены в связи с чрезвычайной ситуацией, сложившейся в результате стихийного бедствия, произошедшего 2 августа 2021 года на территории Андреапольского муниципального округа Тверской области

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях
предоставления гражданам, жилые помещения
которых утрачены в результате чрезвычайной
ситуации, социальной выплаты
на приобретение жилого помещения

                             В Министерство социальной защиты

                             населения Тверской области

                             от _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             ___________________________________________,

                             проживающего(ей) по адресу _________________

                             ___________________________________________,

                                  (адрес фактического проживания

                                или почтовый адрес до востребования)

                             ____________________________________________

                               (наименование, серия, номер документа,

                                 удостоверяющего личность гражданина,

                                       кем, когда выдан)

                             ___________________________________________,

                             телефон: __________________________________,

                             адрес электронной почты: __________________,

                             от _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             ___________________________________________,

                             проживающего(ей) по адресу _________________

                             ___________________________________________,

                                 (адрес фактического проживания

                                или почтовый адрес до востребования)

                             ____________________________________________

                               (наименование, серия, номер документа,

                                 удостоверяющего личность гражданина,

                                         кем, когда выдан)

                             ___________________________________________,

                             телефон: __________________________________,

                             адрес электронной почты: ___________________

                               Заявление

         о выдаче свидетельства на получение социальной выплаты

  на приобретение жилого помещения гражданина (граждан), жилые помещения 

      которого (которых) утрачены в связи с чрезвычайной ситуацией, 

            сложившейся в результате стихийного бедствия,

           произошедшего 2 августа 2021 года на территории

       Андреапольского муниципального округа Тверской области

     Я (мы), ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     в  соответствии  с  Положением  о  порядке и условиях предоставления

гражданам,  жилые  помещения  которых  утрачены в результате чрезвычайной

ситуации,    социальной    выплаты   на  приобретение  жилого  помещения,

утвержденным  постановлением Правительства Тверской области от 09.08.2021

N 427-пп  (далее  -  Положение),  прошу  (просим)  выдать  свидетельство,

удостоверяющее  право  гражданина  на  получение  социальной  выплаты  на

приобретение  жилого  помещения,  в  связи  с  утратой мною (нами) жилого

помещения, располагавшегося(ихся) по адресу(ам):________________________.

     Совместно  со  мной  в  указанном  жилом  помещении  проживали (были

зарегистрированы по месту жительства) следующие члены семьи:

     1.________________________________________________________________.

     2.________________________________________________________________.

     3.________________________________________________________________.

     Даю  (даем)  согласие на проведение проверки представленных сведений

в  территориальных  органах  федеральных органов исполнительной власти по

Тверской  области,  включая  Федеральную  налоговую  службу, Министерство

внутренних  дел  Российской Федерации, Федеральную службу государственной

регистрации,  кадастра  и  картографии,  а  также  согласие  на обработку

персональных данных.

     Я    (мы)    предупрежден(ы)   о  привлечении  к  ответственности  в

соответствии  с законодательством Российской Федерации в случае выявления

в  представленных  мною  (нами)  сведениях  и  документах,  прилагаемых к

настоящему  заявлению,  данных,  не  соответствующих  действительности  и

послуживших    основанием    для    выдачи  свидетельства  и  незаконного

предоставления социальной выплаты.

     С  условиями  Положения  ознакомлен(ы), согласен(ы) и обязуюсь(емся)

их выполнять.

     __________________________________________________ __________ ______

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)  (подпись)  (дата)

     __________________________________________________ __________ ______

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)  (подпись)  (дата)

     __________________________________________________ __________ ______

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)  (подпись)  (дата)

     __________________________________________________ __________ _____

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)  (подпись)  (дата)

     * Члены семьи с заявлением согласны:

     1. __________________________________________ ____________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)          (подпись)

     2. __________________________________________ ____________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)          (подпись)

     3. __________________________________________ ____________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)          (подпись)

     4. __________________________________________ ____________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)          (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     *  Согласие  с заявлением и на обработку персональных данных от лица

несовершеннолетних  и  (или)  недееспособных  членов семьи подписывают их

законные представители.