Приложение N 1. Заявление на предоставление в 2021 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
от 10 августа 2021 г. N 43-р

                            Заявление

   на предоставление в 2021 году субсидий социально ориентированным

         некоммерческим организациям на реализацию мероприятий,

 направленных на бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов,

    профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия

                      и гражданского единства

1. Наименование мероприятия:
2. Направление (допускается выбрать более одного направления):
2.1. бытовая адаптация
2.2. языковая адаптация
2.3. социокультурная адаптация
2.4. профилактика экстремизма
2.5. укрепление межнационального согласия и гражданского единства
3. Полное наименование организации:
ИНН/КПП
ОГРН
Юридический адрес:
Фактический адрес:
Контактный телефон, факс:
Почтовый адрес и адрес электронной почты:
Банковские реквизиты:
4. Наименование мероприятия, краткая характеристика мероприятия (в том числе актуальность и социальная значимость), место и срок проведения, опыт в проведении аналогичных мероприятий (при наличии):
5. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:
6. Общий объем затрат на реализацию мероприятия:

7. Лица, ответственные за реализацию мероприятия:

	Ф.И.О. (полностью)	Контактный телефон факс, e-mail
Руководитель организации
Главный бухгалтер организации
Куратор мероприятия

8. Подробное описание мероприятия, в том числе:

- описание целей и задач, решаемых в рамках мероприятия;

- целевая аудитория, на которую направлено мероприятие;

- предполагаемый охват участников мероприятия;

- способы  определения  достижения  ожидаемых  целей и  задач, решаемых в

рамках мероприятия.

9. План реализации мероприятия:

Этап	Наименование мероприятия	Сроки

10.   Сведения   об   организациях,   индивидуальных  предпринимателях  и

физических лицах, привлекаемых для реализации мероприятия:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

11. Планируемая информационная поддержка мероприятия:

Вид информационной деятельности	Количество информационных носителей	Сроки

12. Общий  объем затрат на реализацию мероприятия (краткая сводная смета,

заполняется в соответствии с примером):

N п/п	Наименование затрат	Количество	Единица измерения	Цена (тариф) за ед. изм. (руб.)	Сумма товаров (работ, услуг), (руб.)	Источник финансирования затрат (бюджетное/ внебюджетное)
1.	Затраты на аренду помещений, площадок, иных объектов недвижимого имущества, используемых в связи с проведением мероприятий	10	час	1000,00	10 000,00	Возмещение за счет средств бюджета Санкт-Петербурга
2.	Затраты на оплату услуг специалистов, в том числе привлекаемых по договору гражданско-правового характера, в связи с реализацией мероприятий
3.	Затраты на разработку, изготовление и размещение материалов, связанных с реализацией мероприятий (телевизионная реклама и радиореклама, продвижение информации о мероприятиях в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", полиграфическая продукция, связанная с проведением мероприятий)
4.	Иное					Собственные средства организации
5.	....
	Итого

13.  Объем  затрат  на  реализацию  мероприятия,  источником  финансового

обеспечения   которых   является   субсидия   (подробная  сводная  смета,

заполняется в соответствии с примером)

N п/п	Наименование затрат	Количество	Единица измерения	Цена (тариф) за единицу измерения (руб.)	Сумма товаров (работ, услуг), (руб.)
1.	Затраты на аренду помещений, площадок, иных объектов недвижимого имущества, используемых в связи с проведением мероприятий	10	час	1 000,00	10 000,00
2.	Затраты на оплату услуг специалистов, в том числе привлекаемых по договору гражданско-правового характера, в связи с реализацией мероприятий
3.	Затраты на разработку, изготовление и размещение материалов, связанных с реализацией мероприятий (телевизионная реклама и радиореклама, продвижение информации о мероприятиях в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", полиграфическая продукция, связанная с проведением мероприятий)
	Итого

14.  Внесена  ли  организация  в  Реестр организаций, выполняющих функции

иностранного агента: _________(Да/Нет).

     Руководитель организации: ______________________________

                                       ФИО, подпись

        М.П.

     Главный бухгалтер организации: _______________________________

                                             ФИО, подпись

                                              "____" ____________ 2021 г.