Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
городского округа Тольятти
от 29.07.2021 N 2626-п/1

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячного пособия
на содержание ребенка, переданного на воспитание
в приемную семью, на патронатное воспитание"

                          В администрацию городского округа Тольятти

                          _________________________________________,

                                    (фамилия имя, отчество)

                         Данные документа, удостоверяющего личность:

                         паспорт ___________________________________

                                           (вид документа)

                         ___________________________________________

                           (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                         зарегистрированного по адресу: ____________

                                                          (индекс)

                         г. Тольятти, ______________________________

                         контактный телефон: _______________________

Заявление

Прошу    прекратить  работу  по  ранее  поданному   мною   заявлению

от ______________ N ___________ о предоставлении дополнительной меры

социальной поддержки детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения

родителей,  в  виде  ежемесячного  пособия  на  содержание  ребенка,

переданного  на  воспитание   в   приемную   семью,  на  патронатное

воспитание (Ф.И.О., дата рождения) _________________________________

___________________________________________________________________,

в связи с тем, что: (указать причину) _____________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"_____" ____________ 20____ г.

_______________________/_______________________

  (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

Заявление _________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

Зарегистрированного по адресу: _____________________________________

с приложением документов принято "______" _______________ 20___ г.

И зарегистрировано за номером ___________________

____________________________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)