Приложение 4. Заявление о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории Сельского поселения "Приморско-Куйский сельсовет" Заполярного района Ненецкого автономного округа

Приложение 4
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на проведение земляных работ
на территории Сельского поселения
"Приморско-Куйский сельсовет"
Заполярного района Ненецкого
автономного округа

                                                                    ФОРМА

                  Главе Сельского поселения "Приморско-Куйский сельсовет"

                          Заполярного района Ненецкого автономного округа

                                         от _____________________________

                                            (для юридических лиц - полное

                                   наименование, основной государственный

                            регистрационный номер, ИНН налогоплательщика;

                                    для индивидуальных предпринимателей -

                                       фамилия, имя, отчество; паспортные

                                     данные; ИНН налогоплательщика, номер

                                              и дата выдачи свидетельства

                                        о регистрации в налоговом органе;

                             для физических лиц - фамилия, имя, отчество;

                                        ИНН налогоплательщика, паспортные

                                          данные (серия, N, выдан, дата))

                             Адрес заявителя(ей) ________________________

                                         (юридический и фактический адрес

                                           юридического лица; адрес места

                                    регистрации и фактического проживания

                                          индивидуального предпринимателя

                                                      (физического лица))

                             В лице ____________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество и должность

                                                 представителя заявителя)

                             действующего на основании __________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя заявителя)

                                 Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                                               (представителя заявителя):

                                 ________________________________________

                                Заявление

о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории

  Сельского поселения "Приморско-Куйский сельсовет" Заполярного района

                      Ненецкого автономного округа

     Прошу закрыть разрешение (ордер) на  проведение  земляных   работ на

территории Сельского поселения "Приморско-Куйский сельсовет"  Заполярного

района Ненецкого автономного округа от "__" _________ 20__ г. N _____.

     Благоустройство, нарушенное в процессе производства земляных  работ,

выполнено в полном объеме.

     Прилагаемые документы:

     1. Оригинал разрешения (ордера)  на  проведение  земляных   работ от

"___" _________ 20___ г. N _______.

     2. Акт сдачи-приемки выполненных работ по благоустройству территории

после  проведения  земляных  работ  на  территории  Сельского   поселения

"Приморско-Куйский сельсовет" Заполярного  района  Ненецкого  автономного

округа от "___" _________ 20___ г. N _______.

"___" _________ 20___ г.          ___________________  __________________

                                   подпись заявителя    Ф.И.О. заявителя