Приложение 1. Разрешение (ордер) на проведение земляных работ на территории Сельского поселения "Приморско-Куйский сельсовет" Заполярного района Ненецкого автономного округа

Приложение 1
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на проведение земляных работ
на территории Сельского поселения
"Приморско-Куйский сельсовет"
Заполярного района Ненецкого
автономного округа

                                                                    ФОРМА

                           Разрешение (ордер)

     на проведение земляных работ на территории Сельского поселения

 "Приморско-Куйский сельсовет" Заполярного района Ненецкого автономного

                                 округа

N ________                                        "__" __________ 20__ г.

     Настоящее разрешение (ордер) на  проведение  земляных  работ  выдано

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, ИНН, фамилия, имя, отчество

            индивидуального предпринимателя и физического лица)

_________________________________________________________________________

     Настоящим  разрешением  (ордером)  разрешается  проведение  земляных

работ:

_________________________________________________________________________

                          (указывается вид работ)

     Место проведение земляных работ с указанием границ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Порядок и условия проведения земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ проведение земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок проведение земляных работ:

     с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

     Срок проведение земляных работ продлен до:

     "__" __________ 20__ г. _________________ (________________________)

        (дата продления)                           (Ф.И.О., подпись)

     Лицо, ответственное за проведение земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте,  проведение

земляных работ до: "___" __________ 20__ г.

     Срок  восстановления  нарушенного   благоустройства   в   проведение

земляных работ продлен до:

"___" ___________ 20___ г. __________________ (_________________________)

    (дата продления)                              (Ф.И.О., подпись)

     Срок действия разрешения (ордера):

     с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

     Срок действия разрешения (ордера) продлен до <*>:

     "__" __________ 20__ г. _______________ (__________________________)

         (дата продления)                          (Ф.И.О., подпись)

Отметка о закрытии разрешения (ордера)

________________________________                _________________________

(должность уполномоченного лица                     (Ф.И.О., подпись)

    Администрации Сельского

  поселения "Приморско-Куйский

      сельсовет" ЗР НАО)

     "__" __________ 20__ г.

Глава Сельского поселения

"Приморско-Куйский сельсовет" ЗР НАО

     МП

     --------------------------------

     <*> Срок  действия  разрешения  (ордера)  включает   в   себя   срок

проведения   земляных   работ   и   срок    восстановления    нарушенного

благоустройства в месте проведения земляных работ.