Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению
о порядке выдвижения,
внесения, обсуждения,
рассмотрения инициативных проектов,
а также проведения
их конкурсного отбора
в муниципальном образовании
"Жиздринский район"

                               Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

паспорт серия _________ N _______________ выдан "____" _________ 20___ г.

______________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие ___________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта

                    персональных данных на их обработку)

     на  обработку  (любое  действие (операцию) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таковых  средств  с  персональными  данными, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение),  следующих  персональных  данных: - фамилия, имя, отчество,

год, месяц и число рождения, адрес места жительства.

     Вышеуказанные  персональные данные предоставляю в целях рассмотрения

инициативного  проекта, а также реализации иных полномочий в соответствии

с    законодательством   и  иными  правовыми  актами,  связанными  с  его

рассмотрением.

     В  соответствии со ст. 7 Федерального закона "О персональных данных"

оператор  вправе  осуществлять  передачу моих персональных данных третьим

лицам в соответствии с законодательством.

     Я  ознакомлен(а)  с  тем,  что  согласие  на  обработку персональных

данных  вступает в силу с даты подписания настоящего согласия и действует

до его отзыва на основании письменного заявления в произвольной форме.

     Дата начала обработки персональных данных: "___" __________ 20___ г.

                    _________________ /__________________/

                    подпись заявителя   фамилия заявителя