Приложение N 1. Заявление о согласовании расчета размера вероятного вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и юридических лиц в результате аварии гидротехнического сооружения, расположенного на территории города Севастополя

Приложение N 1
к Административному регламенту

                           Форма

Фирменный бланк (при наличии)
исх. N ______ от __________	Начальнику Управления по промышленной безопасности, электроэнергетике и безопасности гидротехнических сооружений города Севастополя В.В. Полковниковой ул. 3-я Бастионная, 4, г. Севастополь, 299001

                           Заявление

    о согласовании расчета размера вероятного вреда, который 

      может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, 

    имуществу физических и юридических лиц в результате аварии 

   гидротехнического сооружения, расположенного на территории 

                      города Севастополя

1. Заявление подается (нужное отметить знаком - V):

	Собственником ГТС
	Эксплуатирующей организацией

2. Сведения о заявителе:

1) для юридического лица:

Полное наименование _________________________________________

Сокращенное наименование ____________________________________

Место нахождения ____________________________________________

ОГРН ________________________________________________________

ИНН _________________________________________________________

Должность и фамилия, имя отчество (при наличии) руководителя

_____________________________________________________________

2) для индивидуального предпринимателя:

Фамилия ____________________________________________________

Имя ________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________

Место регистрации __________________________________________

ИНН ________________________________________________________

3) для гражданина:

Фамилия ____________________________________________________

Имя ________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________

Место регистрации __________________________________________

Место проживания ___________________________________________

3. Телефон, адрес электронной почты ________________________

4. Общие сведения о гидротехническом сооружении:

полное и сокращенное наименование __________________________

местоположение _____________________________________________

кадастровый (или условный) номер (заполняется, если право

собственности зарегистрировано в Едином государственном

реестре недвижимости)

____________________________________________________________

назначение _________________________________________________

год ввода во временную и постоянную эксплуатацию ___________

период эксплуатации ________________________________________

5. Основные характеристики гидротехнического сооружения:

класс ______________________________________________________

состав _____________________________________________________

параметры __________________________________________________

6. Сведения о собственнике (заполняется, если заявление

подается эксплуатирующей организацией):

наименование _______________________________________________

место нахождения ___________________________________________

ОГРН _______________________________________________________

ИНН ________________________________________________________

должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

____________________________________________________________

телефон ____________________________________________________

7. Сведения об эксплуатирующей организации (заполняется

при наличии эксплуатирующей организации и если заявление

подается собственником):

наименование _______________________________________________

место нахождения ___________________________________________

ОГРН _______________________________________________________

ИНН ________________________________________________________

должность и фамилия, имя отчество (при наличии) руководителя

____________________________________________________________

телефон ____________________________________________________

Прошу согласовать расчет вероятного вреда, который может

быть причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу

физических и юридических лиц в результате аварии

гидротехнического сооружения, расположенного на территории

города Севастополя.

Приложения:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1
2
3
9
10

Достоверность и полноту информации, представленной в

настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Руководитель	____________ (должность)	_____________ (подпись)	______________ (Ф.И.О.)
М.П. (при наличии)