Приложение. Заявка на предоставление субсидии из бюджета города на финансовое обеспечение затрат, связанных с оказанием дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах

Приложение
к Порядку предоставления субсидии из бюджета
города на финансовое обеспечение затрат, связанных
с оказанием дополнительной помощи при
возникновении неотложной необходимости в
проведении капитального ремонта общего
имущества в многоквартирных домах

Заместителю главы города, директору департамента жилищно-коммунального хозяйства администрации города __________________________________

ЗАЯВКА
на предоставление субсидии из бюджета города на финансовое обеспечение затрат, связанных с оказанием дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах
____________________________________________________________________
(наименование получателя субсидии, ИНН, КПП, адрес)

в соответствии с Порядком предоставления субсидии из бюджета города на финансовое обеспечение затрат, связанных с оказанием дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, утвержденным постановлением администрации города от ___________________________ (далее - Порядок предоставления субсидии),

(реквизиты муниципального правового акта)

решением о финансировании за счет средств бюджета города работ(услуг) (части работ (услуг)) по капитальному ремонту общего имущества в многоквартирном доме в целях ликвидации последствий чрезвычайной ситуации, принятым _____________________________________

(реквизиты муниципального правового акта)

просит предоставить субсидию в размере ________________________________

(сумма прописью)

рублей в целях финансового обеспечения затрат, связанных с оказанием дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме (многоквартирных домах), в том числе:

N п/п	Адрес многоквартирного дома	Виды работ	Стоимость работ (руб.)	Сумма средств, накопленных в фонде капитального ремонта многоквартирного дома, по состоянию на первое число месяца подачи обращения, указанного в пункте 3.1 Положения об оказании дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории города Нижневартовска, утвержденного постановлением администрации города от 23.08.2018 N 1155	Размер субсидии (руб.)
		Итого по дому
		Итого по дому
		ВСЕГО

Приложение (перечислить все представленные документы в соответствии с пунктом 2.4 Порядка предоставления субсидии с указанием количества листов и экземпляров).

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе настоящей заявки, подтверждаю.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Получатель субсидии

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.