Приложение

Приложение

к решению Совета депутатов

Грайворонского городского округа

от 29 апреля 2021 года N 415

Приложение N 4

к Порядку выдвижения, внесения, обсуждения,

рассмотрения инициативных проектов, а также проведения

их конкурсного отбора на территории

Грайворонского городского округа

     Согласие на обработку персональных данных для распространения

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя отчество)

(далее  -  субъект   персональных  данных),  даю  согласие  администрации

наименование муниципального  образования,  адрес  местонахождения:  адрес

администрации  муниципального  образования,  на  распространение  данных,

содержащихся   в   настоящем  согласии,  в  соответствии  со статьей 10.1

Федерального закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     Разрешаю  размещение  в общедоступных источниках, в том числе в сети

Интернет следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество.

     - результат участия в конкурсе.

     В  случае  неправомерного использования предоставленных персональных

данных  согласие  отзывается  письменным заявлением субъекта персональных

данных.  Об  ответственности  за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(на).

     Настоящее    согласие  дано  мной  "__"  ____________  20__  года  и

действует бессрочно.

     ________________               _____________________________________

         (Подпись)                              (Фамилия И.О.)