Приложение N 4. Представление к увольнению со службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации

     1. _________________________________________________________________

    (должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

   личный номер, дата и номер указа Президента Российской Федерации об

_________________________________________________________________________

                       освобождении от должности1)

     2. Представляется к прекращению (расторжению) контракта о службе   в

уголовно-исполнительной системе Российской  Федерации   и  увольнению  со

службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации по   пункту

___ части ___ статьи 84 Федерального закона от 19 июля 2018 г.   N 197-ФЗ

"О службе в уголовно-исполнительной системе  Российской  Федерации    и о

внесении изменений  в  Закон  Российской  Федерации  "Об    учреждениях и

органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы" ________

_________________________________________________________________________

             (полная формулировка основания для увольнения)

     3. Число, месяц и год рождения, возраст ____________________________

     4. Образование _____________________________________________________

               (наименование образовательной организации, дата окончания)

     5. Какими государственными наградами награжден _____________________

     6. Стаж службы (выслуга лет) для назначения пенсии в соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации,  регламентирующим    пенсионное

обеспечение  сотрудников  уголовно-исполнительной  системы     Российской

Федерации, на "___"_________ 20__ года составляет ___________________ лет

(в том числе и в льготном исчислении).

     7. Стаж службы (выслуга лет) для выплаты единовременного пособия при

увольнении  со  службы  в  уголовно-исполнительной  системе    Российской

Федерации на "___"____________ 20__ года составляет _____________ лет.

     8. Когда и кем проведена беседа об увольнении ______________________

     9. Состояние здоровья сотрудника ___________________________________

                                   (заключение военно-врачебной комиссии,

_________________________________________________________________________

дата, если не направлялся на военно-врачебную комиссию, указать причину)

     10. Право на денежные выплаты и иные социальные гарантии, положенные

при увольнении из уголовно-исполнительной системы Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                     (с учетом основания увольнения)

     11. Заключительная часть: __________________________________________

                                  (излагаются сведения, характеризующие

_________________________________________________________________________

увольняемого; причины и обстоятельства, подтверждающие мотивы увольнения;

_________________________________________________________________________

сведения об использовании   отпусков       сотрудником,   о  полагающихся

_________________________________________________________________________

при увольнении выплатах; вывод; иные обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________