Приложение А (рекомендуемое). Форма акта освидетельствования скрытых работ

Приложение А
(рекомендуемое)

Форма Акта
освидетельствования скрытых работ

     Объект культурного наследия

_________________________________________________________________________

     (наименование проектной документации, почтовый адрес объекта)

     Заказчик-застройщик    (технический    заказчик,     эксплуатирующая

организация или собственник)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество 1), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН

                      индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

       наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,

                           телефон/факс,

_________________________________________________________________________

  наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой

  является 2) - для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество 1), паспортные данные, адрес места жительства,

    телефон/факс - для физических лиц, не являющихся индивидуальными

                         предпринимателями)

     Лицо,   осуществляющее  работы  по  сохранению  объекта  культурного

наследия

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество 1), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН

                   индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

      наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,

                             телефон/факс,

_________________________________________________________________________

  наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой

                                является 3))

     Лицо, осуществляющее подготовку научно-проектной документации

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество 1), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН

                   индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

     наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,

                            телефон/факс,

_________________________________________________________________________

  наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой

                              является 4))

                                 АКТ

                 освидетельствования скрытых работ

N _____________                               "__" ______________ 20__ г.

                                                  (дата составления акта)

     Представитель    заказчика-застройщика    (технического   заказчика,

эксплуатирующей  организации  или собственника) по вопросам строительного

контроля 5)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном

 реестре специалистов в области реставрации, реквизиты распорядительного

 документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования, ОГРН,

             ИНН, места нахождения юридического лица 6),

_________________________________________________________________________

    фамилии, имени, отчества 1), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН

                 индивидуального предпринимателя 6))

     Представитель лица, осуществляющего производство работ по сохранению

объекта культурного наследия

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

                        подтверждающего полномочия)

     Представитель лица, осуществляющего технический надзор

_________________________________________________________________________

          (должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер

                          в национальном реестре

_________________________________________________________________________

 специалистов в области реставрации с указанием наименования, ОГРН, ИНН,

  места нахождения юридического лица 8), фамилии, имени, отчества 1),

 адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя 8),

    реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

     Представитель   лица,  осуществляющего  подготовку  научно-проектной

документации 7)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

                    подтверждающего полномочия,

_________________________________________________________________________

   с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического

                               лица 8),

_________________________________________________________________________

    фамилии, имени, отчества 1), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН

                 индивидуального предпринимателя 8),

_________________________________________________________________________

  наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой

 является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель 4))

     Представитель        лица,     выполнившего    работы,    подлежащие

освидетельствованию 9)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

                    подтверждающего полномочия,

_________________________________________________________________________

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,

_________________________________________________________________________

    фамилии, имени, отчества 1), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН

                    индивидуального предпринимателя)

    а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

_________________________________________________________________________

   (должность с указанием наименования организации, фамилия, инициалы,

    реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

                 произвели осмотр работ, выполненных

_________________________________________________________________________

(наименование лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

     1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы:

_________________________________________________________________________

                   (наименование скрытых работ)

     2. Работы выполнены по проектной документации

_________________________________________________________________________

 (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей

                          документации,

_________________________________________________________________________

   сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или

                         рабочей документации)

     3. При выполнении работ применены __________________________________

                                          (наименование строительных

_________________________________________________________________________

  материалов (изделий), реквизиты сертификатов и/или других документов,

             подтверждающих их качество и безопасность) 10)

     4.    Предъявлены    документы,  подтверждающие  соответствие  работ

предъявляемым к ним требованиям

_________________________________________________________________________

   (исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,

_________________________________________________________________________

 лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе

                              контроля) 10)

     5. Даты: начала работ "__" ___________ 20__ г.

     окончания работ "__" _____________ 20__ г.

     6. Работы выполнены в соответствии с

_________________________________________________________________________

     (наименования и структурные единицы технических регламентов,

_________________________________________________________________________

     иных нормативных право