Приложение Б (рекомендуемое). Форма акта освидетельствования ответственных конструкций объекта культурного наследия

Приложение Б
(рекомендуемое)

Форма Акта
освидетельствования ответственных конструкций объекта культурного наследия

     Объект культурного наследия

_________________________________________________________________________

(наименование проектной документации, почтовый адрес объекта культурного

                              наследия)

  Заказчик-застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация

                           или собственник)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество 1), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН

                     индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

     наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,

                            телефон/факс,

_________________________________________________________________________

  наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой

  является 2) - для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество 1), паспортные данные, адрес места жительства,

    телефон/факс - для физических лиц, не являющихся индивидуальными

                          предпринимателями)

     Лицо,   осуществляющее  работы  по  сохранению  объекта  культурного

наследия

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество 1), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН

                  индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

     наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения, юридического лица,

                             телефон/факс,

_________________________________________________________________________

  наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой

                            является 3))

     Лицо, осуществляющее подготовку научно-проектной документации

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество 1), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН

                  индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

     наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения, юридического лица,

                            телефон/факс,

_________________________________________________________________________

  наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой

                             является 4))

                                  Акт

             освидетельствования ответственных конструкций

                      объекта культурного наследия

N _____________                               "__" ______________ 20__ г.

                                                  (дата составления акта)

     Представитель    заказчика-застройщика    (технического   заказчика,

эксплуатирующей  организации  или собственника) по вопросам строительного

контроля 5)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном

_________________________________________________________________________

       реестре специалистов в области реставрации 3), реквизиты

       распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

_________________________________________________________________________

   с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического

_________________________________________________________________________

  лица 6), фамилии, имени, отчества 1), адреса места жительства, ОГРНИП,

                 ИНН индивидуального предпринимателя 6))

     Представитель  лица,  осуществляющего  работы  по сохранению объекта

культурного наследия

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

                    подтверждающего полномочия)

     Представитель лица, осуществляющего технический надзор

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном

_________________________________________________________________________

реестре специалистов в области реставрации, реквизиты распорядительного

                документа, подтверждающего полномочия)

     Представитель   лица,  осуществляющего  подготовку  научно-проектной

документации 7)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

_________________________________________________________________________

  подтверждающего полномочия, с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места

                   нахождения юридического лица 8),

_________________________________________________________________________

     фамилии, имени, отчества 1), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН

                   индивидуального предпринимателя 8),

_________________________________________________________________________

  наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой

 является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель 4))

     Представитель    лица,    выполнившего    конструкции,    подлежащие

освидетельствованию 9),

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

_________________________________________________________________________

 подтверждающего полномочия, с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места

                 нахождения юридического лица,

_________________________________________________________________________

    фамилии, имени, отчества 1), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН

                    индивидуального предпринимателя)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

_________________________________________________________________________

   (должность с указанием наименования организации, фамилия, инициалы,

    реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных

_________________________________________________________________________

    (наименование лица (лиц), фактически выполнившего (выполнивших)

         конструкции) и составили настоящий акт о нижеследующем:

     1. К   освидетельствованию   предъявлены   следующие   ответственные

конструкции:

_________________________________________________________________________

           (наименование и краткая характеристика конструкций)

     2. Конструкции выполнены по проектной документации

_________________________________________________________________________

 (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей

                            документации,

_________________________________________________________________________

   сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или

                        рабочей документации)

     3. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают  влияние  на

безопасность конструкций:

_________________________________________________________________________

 (указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

     4. При выполнении конструкций применены: ___________________________

                                              (наименование материалов

_________________________________________________________________________

(изделий), реквизиты сертификатов и/или других документов, подтверждающих

                  их качество и безопасность) 10)

     5. Предъявлены документы,  подтверждающие  соответствие  конструкций

предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций _____________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 11)

б) результаты экспертиз,  обследований,  лабораторных  и  иных  испытаний

выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 11)

     6. Проведены необходимые испытания и опробования ___________________

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 11)

     7. Даты: начала работ "__" ___________ 20__ г.

     окончания работ "__" ____________ 20__ г.

     8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с техническими

регламентами,   иными   нормативными    правовыми   актами   и  проектной

документацией

_________________________________________________________________________

      (наименования и структурные единицы технических регламентов,

________________________________________________________