Приложение А (рекомендуемое). Форма акта освидетельствования выполненных работ

Приложение А
(рекомендуемое)

Форма акта
освидетельствования выполненных работ

     Объект культурного наследия:

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес объекта культурного наследия)

     Заказчик:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

              ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

      наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,

                             телефон/факс,

_________________________________________________________________________

   наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой

    является 2 - для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество 1, паспортные данные, адрес места жительства,

    телефон/факс - для физических лиц, не являющихся индивидуальными

                            предпринимателями)

     Лицо,   осуществляющее  работы  по  сохранению  объекта  культурного

наследия:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

               ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

       наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,

_________________________________________________________________________

                              телефон/факс,

_________________________________________________________________________

          наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации,

_________________________________________________________________________

                        членом которой является 3

_________________________________________________________________________

                             лицензия МК РФ)

     Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

       ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, наименование,

_________________________________________________________________________

      ОГРН, ИНН, место нахождения, юридического лица, телефон/факс,

_________________________________________________________________________

          наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации,

_________________________________________________________________________

                        членом которой является 4

_________________________________________________________________________

                             лицензия МК РФ)

                                   АКТ

                  освидетельствования выполненных работ

N _____                                       "__" ______________ 20__ г.

                                                  (дата составления акта)

     Представитель технического надзора

_________________________________________________________________________

         (должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер

_________________________________________________________________________

                   в национальном реестре специалистов

_________________________________________________________________________

    в области строительства 3, реквизиты распорядительного документа,

    подтверждающего полномочия, реквизиты распорядительного документа

                в реестре аттестованных специалистов МК РФ

_________________________________________________________________________

 с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,

_________________________________________________________________________

    фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН

_________________________________________________________________________

                    индивидуального предпринимателя)

     Представитель  лица,  осуществляющего  работы  по сохранению объекта

культурного наследия

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

    подтверждающего полномочия, реквизиты распорядительного документа

               в реестре аттестованных специалистов МК РФ)

     Представитель  лица,  осуществляющего  работы  по сохранению объекта

культурного  наследия,  по вопросам строительного контроля (специалист по

организации строительства)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном

_________________________________________________________________________

         реестре специалистов в области строительства, реквизиты

_________________________________________________________________________

        распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

     Представитель лица, осуществляющего авторский надзор

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

_________________________________________________________________________

    подтверждающего полномочия, с указанием наименования, ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

                   места нахождения юридического лица,

_________________________________________________________________________

    фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН

_________________________________________________________________________

                    индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

  наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой

  является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель 4,

     реквизиты распорядительного документа в реестре аттестованных

                           специалистов МК РФ)

     Представитель        лица,     выполнившего    работы,    подлежащие

освидетельствованию

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

_________________________________________________________________________

    подтверждающего полномочия, с указанием наименования, ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

                   места нахождения юридического лица,

_________________________________________________________________________

          фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства,

_________________________________________________________________________

              ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

_________________________________________________________________________

   (должность с указанием наименования организации, фамилия, инициалы,

    реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

                   произвели осмотр работ, выполненных

_________________________________________________________________________

 (наименование лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

     1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы:

_________________________________________________________________________

                    (наименование выполненных работ)

     2. Работы выполнены по проектной документации

_________________________________________________________________________

         (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

                        и/или рабочей документации)

     3. При выполнении работ применены

_________________________________________________________________________

    (наименование реставрационных/строительных материалов (изделий),

_________________________________________________________________________

      реквизиты сертификатов и/или другие документов, подтверждающих

                       их качество и безопасность)

     4.    Предъявлены    документы,  подтверждающие  соответствие  работ

предъявляемым к ним требованиям

_________________________________________________________________________

  (исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,

_________________________________________________________________________

 лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе

_________________________________________________________________________

        строительного контроля, фотофиксация выполненных работ)

     5. Даты: начала работ "__" ________ 20__ г.

     окончания работ "__" __________ 20__ г.

     6. Работы выполнены в соответствии с

_________________________________________________________________________

    (наименования и структурные единицы технических регламентов, иных

_________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей документации)

     7. Разрешается производство последующих работ

_________________________________________________________________________

 (наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического

                               обеспечения)

     Дополнительные сведения

     Акт составлен в _____ экземплярах.

     Приложения

_________________________________________________________________________

   (исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,

    лабораторных и иных испытаний, реквизиты сертификатов и/или другие

      документов, подтверждающих качество и безопасность материалов,

                     фотофиксация выполненных работ)

     Представитель заказчика

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, подпись)

     Представитель лица, осуществляющего работы по сохранению ОКН

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, подпись)

     Представитель  лица,  осуществляющего  работы  по сохранению ОКН, по

вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, подпись)

     Представитель лица, осуществляющего авторский надзор

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, подпись)

     Представитель        лица,     выполнившего    работы,    подлежащие

освидетельствованию

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, подпись)

     Представители иных лиц

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, подпись)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, подпись)

------------------------------

¹_{Указывается при наличии.}

²_{За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.}

³_{За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.}

⁴_{За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется.}

------------------------------