Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства жилищной политики

и энергетики Иркутской области

от 9 августа 2021 года N 58-13-мпр

"Приложение 2

к Положению о порядке проведения конкурса

на включение в кадровый резерв на должность

руководителя государственного казенного

учреждения Иркутской области, учредителем

в отношении которого от имени Иркутской области

выступает министерство жилищной политики

и энергетики Иркутской области

Форма

                                Анкета

	Место для фотографии
1. Фамилия __________________________________________________
Имя ________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
7. Были ли Вы судимы, когда и за что
8. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     9.  Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Ваши  близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а  также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер, братья и сестры супругов.

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц год и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     12.  Ваши  близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а  также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер,  братья  и  сестры  супругов, постоянно проживающие за границей и

(или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место жительства в

другое государство

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                    с какого времени они проживают за границей)

     13. Пребывание заграницей (когда, где, с какой целью) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     15. Домашний адрес  (адрес   регистрации,  фактического проживания),

 номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

     16. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Наличие заграничного паспорта __________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Данные, подтверждающие  регистрацию  в  системе  индивидуального

 (персонифицированного) учета ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _______

     20. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных

 органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных

сведений  и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ  в  допуске  к  участию  во  втором  этапе  конкурса на включение в

кадровый  резерв  на  должность  руководителя  государственного казенного

учреждения  Иркутской  области, учредителем в отношении которого от имени

Иркутской  области  выступает министерство жилищной политики и энергетики

Иркутской области.

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

"___"_______________ 20___ г.           Подпись _________________________

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"___"________________ 20___ г.                 __________________________

                                    (подпись, инициалы, фамилия работника

                                                  кадровой службы)".

Министр жилищной политики и энергетики Иркутской области

А.Н.Никитин