Приложение

Приложение

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 3 августа 2021 г. N 18-мпр

"Приложение 1

к Положению о порядке обеспечения

граждан Российской Федерации,

проживающих на территории Иркутской области,

лекарственными препаратами для медицинского

применения, медицинскими изделиями

и специализированными продуктами лечебного питания,

не входящими в соответствующий стандарт

медицинской помощи, при отсутствии

разработанного стандарта медицинской помощи -

в соответствующие клинические рекомендации,

в случае наличия медицинских показаний

(индивидуальной непереносимости,

по жизненным показаниям) по решению

врачебной комиссии медицинских организаций,

подведомственных министерству здравоохранения

Иркутской области, за счет средств областного бюджета

Министру здравоохранения Иркутской области ______________________________

от гр. _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________, зарегистрирован(а) по адресу: ________________,

 (день, месяц и год рождения)

ул. _____________________________________, дом ________, кв. ___________,

 номер телефона _____________________.

Данные  документа,   удостоверяющего  личность  заявителя:   наименование

 документа ____________________, серия ________ N ______________,

 выдан ________________________________________________________.

                              (кем и когда).

                              Заявление

Прошу обеспечить меня (моего ребенка): __________________________________

(нужное подчеркнуть)                                   (Ф.И.О.)

     необходимыми    лекарственными    препаратами    для    медицинского

применения,   медицинскими  изделиями  и  специализированными  продуктами

лечебного  питания  (нужное  подчеркнуть), не входящими в соответствующий

стандарт  медицинской  помощи,  при  отсутствии  разработанного стандарта

медицинской  помощи  -  в  соответствующие  клинические  рекомендации,  в

случае  наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по

жизненным показаниям): _____________________________________.

     (наименование лекарственного препарата, медицинского изделия,

     специализированного продукта лечебного питания)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Я, ___________________________________________________________________,

     предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверной

(ложной)  информации,  недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие

данных,  влияющих  на принятие решения врачебной комиссией об обеспечении

меня  необходимыми  лекарственными  препаратами,  медицинскими изделиями,

специализированными продуктами лечебного питания.

     Даю  свое  согласие на обработку моих персональных данных, указанных

в заявлении, для проверки достоверности представленной мной информации.

     Даю  добровольное  согласие  на  применение  назначаемого  врачебной

комиссией    лекарственного    препарата   для  медицинского  применения,

медицинского  изделия,  специализированного  продукта  лечебного  питания

(нужное    подчеркнуть),    не    входящего  в  соответствующий  стандарт

медицинской  помощи,  при отсутствии разработанного стандарта медицинской

помощи - в соответствующие клинические рекомендации: ____________________

___________________________________________________________.

____________________________                     ________________________

(Ф.И.О. заявителя)                                   (подпись заявителя)

"___"__________ 20___ г.

"Приложение 2

к Положению о порядке обеспечения

граждан Российской Федерации,

проживающих на территории Иркутской области,

лекарственными препаратами для медицинского

применения, медицинскими изделиями

и специализированными продуктами лечебного питания,

не входящими в соответствующий стандарт

медицинской помощи, при отсутствии

разработанного стандарта медицинской помощи -

в соответствующие клинические рекомендации,

в случае наличия медицинских показаний

(индивидуальной непереносимости,

по жизненным показаниям) по решению

врачебной комиссии медицинских организаций,

подведомственных министерству здравоохранения

Иркутской области, за счет средств областного бюджета

Гражданину ______________________________________________________________

Медицинской организации _________________________________________________

                                    (во второй адрес для сведения)

        Исх. N ___________________ от _____________________________

                             Уведомление

     В  связи  с  Вашим  обращением  в  уполномоченный  орган  по вопросу

обеспечения                                               _______________

_______________________________________________              (указывается

наименование     лекарственного    препарата,    медицинского    изделия,

специализированного    продукта   лечебного  питания)  сообщаем,  что  по

результатам  рассмотрения  представленных  Вами документов уполномоченным

органом было принято решение об обеспечении/отказе в обеспечении*

________________________________________________________________________.

(наименование     лекарственного   препарата,     медицинского   изделия,

 специализированного продукта лечебного питания)

     О  месте  и времени получения лекарственного препарата, медицинского

изделия,    специализированного    продукта   лечебного  питания  (нужное

подчеркнуть)  или  применения  лекарственного  препарата  в  стационарных

условиях Вы будете проинформированы дополнительно**.

Министр здравоохранения

Иркутской области     _____________            __________________________

                             (подпись)                  (Ф.И.О.)

* в случае отказа в обеспечении указывается причина;

** в случае положительного решения.

Приложение 3

к Положению о порядке обеспечения

граждан Российской Федерации,

проживающих на территории Иркутской области,

лекарственными препаратами для медицинского

применения, медицинскими изделиями

и специализированными продуктами лечебного питания,

не входящими в соответствующий стандарт

медицинской помощи, при отсутствии

разработанного стандарта медицинской помощи -

в соответствующие клинические рекомендации,

в случае наличия медицинских показаний

(индивидуальной непереносимости, по жизненным

показаниям) по решению врачебной комиссии

медицинских организаций, подведомственных

министерству здравоохранения Иркутской области,

за счет средств областного бюджета

Медицинской организации _________________________________________________

Аптечной организации ____________________________________________________

Гражданину ______________________________________________________________

                      (во второй и третий адреса для сведения)

           Исх. N __________________ от _______________________

                               Уведомление

     В связи с обращением _______________________________________________

                             (Ф.И.О. обратившегося гражданина)

в уполномоченный орган по вопросу обеспечения ___________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается  наименование  лекарственного  препарата,  медицинского

изделия, специализированного продукта лечебного питания)

     сообщаем,    что    по    результатам   рассмотрения  представленных

гражданином  документов  уполномоченным  органом  было принято решение об

обеспечении ______________________________ в количестве ______.

     В  порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о

контрактной    системе    в  сфере  закупок  товаров,  работ,  услуг  для

обеспечения     государственных    и    муниципальных    нужд    заключен

государственный контракт от ______________ N _____________.

     На основании вышеизложенного необходимо (нужное подчеркнуть):

     оформить    рецепт  на  рецептурных  банках,  утвержденных  приказом

Министерства  здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 года

N  4н  "Об  утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм

рецептурных   бланков  на  лекарственные  препараты,  порядка  оформления

указанных  бланков,  их  учета  и  хранения" и выдать гражданину либо его

законному представителю;

направить гражданина для оказания специализированной медицинской помощи в

 медицинскую организацию: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

          (указать наименование медицинской организации)

Лекарственный препарат гражданину   (в   случае   оформления   рецепта на

 лекарственный препарат) необходимо получить в __________________________

________________________________________________________________________.

          (указать наименование аптечной организации).

Министр здравоохранения

Иркутской области        ____________           _________________________

                            подпись                       (Ф.И.О.)"