Приложение 1. Акт обследования (о невозможности обследования) помещения в многоквартирном доме на предмет наличия (отсутствия) переустройства и (или) перепланировки

Приложение 1
к Порядку приведения самовольно переустроенного
и (или) перепланированного
помещения
в многоквартирном доме
в прежнее состояние на территории
городского округа Стрежевой

Акт
обследования (о невозможности обследования) помещения в многоквартирном доме на предмет наличия (отсутствия) переустройства и (или) перепланировки N __

____________________ (время и дата составления)

Томская область г. Стрежевой (место составления)

1. Лица, проводившие обследование помещения:

______________________________________________________________________

(Фамилии, имена, отчества (при наличии), и должности лиц, проводившие обследование)

2. Проведено обследование помещение многоквартирного дома по адресу:

____________________________________________________________________________

(Место проведения обследования объекта, адрес)

3. Обследованием установлено:

__________________________________________________________________

(в акте по пунктам дается краткое описание выполненных работ отдельно по каждому из совершенных действий по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме, причина невозможности обследования помещения)

4. Обследуемое помещение в многоквартирном доме принадлежит на праве:

__________________________________________________________________________

(собственности, иное - указать соответствующее право)

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, наименование и место нахождения юридического лица - правообладателя помещения в многоквартирном доме)

5. Акт составлен в присутствии лиц:

_____________________________________________________________________________

(подписи, Ф.И.О. лиц, присутствовавших при проведении обследования помещения в многоквартирном доме и составлении настоящего акта)

6. Подписи, должности лиц, проводивших осмотр объекта:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________