Приложение. Наградной лист

Приложение

                           НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                                        Калужская область

                                            Дзержинское Районное Собрание

                                                    МР "Дзержинский район

                                            _____________________________

                                                 (наименование награды)

                                            _____________________________

     1. Фамилия__________________________________________________________

     имя, отчество_______________________________________________________

     2. Должность, место работы__________________________________________

                             (точное наименование организации с указанием

_________________________________________________________________________

                  организационно-правовой формы и должности)

     3. Пол______________4. Дата рождения________________________________

                                                (число, месяц, год)

     5. Место рождения___________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

     6. Образование______________________________________________________

                        (наименование образовательной организации,

                                        год окончания)

_________________________________________________________________________

     7. Ученая степень, ученое звание____________________________________

     8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

     9. Какими   ведомственными,   региональными  наградами  награжден(а)

и даты награждений:

     10. Домашний адрес__________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Общий стаж работы__________12. Стаж работы в отрасли____________

     13. Стаж работы в должности_________________________________________

                                        (для руководящих работников)

     14. Трудовая  деятельность  (включая  обучение  в   профессиональных

образовательных   организациях  и  образовательных  организациях  высшего

образования, военную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

     Сведения   в   пп. 1 - 14   соответствуют   данным  общегражданского

паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении  образования  и  военного

билета.

Руководитель кадрового подразделения

____________________________________     ________________________________

                   М.П.                          (фамилия, инициалы)

"__"_____________20_____ г.              ________________________________

                                                       (подпись)

     15.  Характеристика  с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению.

     Кандидатура____________________________________________к награждению

                      (фамилия, инициалы награждаемого)

______________________________________________________рекомендована общим

               (наименование награды)

собранием коллектива организации,  ее  совета  или  собранием  участников

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

протокол N_____________ от "___"____________________2021 г.

Руководитель организации                 Председательствующий на общем

                                       собрании коллектива организации,

                                       ее совета или собрании участников

________________________________       __________________________________

________________________________       __________________________________

    (фамилия, инициалы)                         (фамилия, инициалы)

________________________________       __________________________________

          (подпись)                                   (подпись)

М.П.

"__"___________20_______ г.