Приложение. Заявление о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по государственной регистрации
заявлений о проведении общественной
экологической экспертизы

В _______________________________________________

(указать уполномоченный орган муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении общественной экологической экспертизы

___________________________________________________________________,

       (наименование общественной организации (объединения)

юридический адрес:__________________________________________________,

адрес места нахождения______________________________________________,

уставная деятельность которой состоит в ________________________________,

                 (характер предусмотренной Уставом деятельности)

в соответствии с разделом IV Федерального закона от 23.11.1995 N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе" ходатайствует о проведении общественной экологической экспертизы

по_________________________________________________________________.

          (указать сведения об объекте общественной

                    экологической экспертизы)

В состав экспертной комиссии общественной экологической экспертизы входят:

___________________________________________________________________

Сроки проведения общественной экологической экспертизы:

с "__" ___________ ___ г. по "__" ______________ ____ г.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить) (нужное отметить галочкой):

Нарочно в уполномоченном органе;

посредством почтовой связи (на адрес места нахождения);

Скан образы документов прошу выслать на e-mail: ________________________________. (указывается при желании)

Приложение (при наличии):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     ___________________           ______________________________

         (подпись)         М.П.                 (Ф.И.О.)

Даю свое согласие муниципальному казенному учреждению "Управление капитального строительства и жилищно-коммунального комплекса" (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов муниципальному казенному учреждению "Управление капитального строительства и жилищно-коммунального комплекса" по существу.

     ____________________         ________________________________

         (дата)                            (подпись)

                                (для физических лиц (представителей

                                            заявителя)