Приложение N 14. Заявление на получение финансовой поддержки

УТВЕРЖДЕНА
постановлением администрации
городского округа "Вуктыл"
от 05 августа 2021 г. N 08/979
(приложение N 14)

Форма

                            Главе муниципального образования городского

                            округа "Вуктыл" - руководителю администрации

                            городского округа "Вуктыл"

                            _____________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                            от __________________________________________

                              (полное наименование юридического лица, ИП)

                            _____________________________________________

                                (место нахождения юридического лица,

                                         место жительства ИП)

                            _____________________________________________

                                  (контактный телефон, номер факса)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение финансовой поддержки

Наименование заявителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (полное наименование)

ОГРН ___________________________ дата регистрации _______________________

ИНН ____________________________ КПП (при наличии) ______________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Код ОКАТО _______________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

в ______________________________________ БИК ____________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (_______) __________ Факс _____________ E-mail __________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

Прошу  предоставить  финансовую поддержку  за счет средств  бюджета МО ГО

"Вуктыл" по следующему(-щим) мероприятию(-ям): __________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим гарантирую(ем)  достоверность представленных  в составе  заявки

сведений и подтверждаю(ем), что _________________________________________

                                          (наименование заявителя)

не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

не является участником соглашений о разделе продукции;

не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства.

     Сфера деятельности: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы на ____ листах.

Способ направления результата/ответа (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением) _________________________________________________________________________

1) если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "уполномоченному лицу", то указывается:

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________ серия _________ N __________ Дата выдачи _____________

Выдан ___________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "почтовым отправлением"): __________________________

_____________________________________ ___________ _______________________

        (Должностное лицо)             (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.                    "___" ___________ 20__ г.

_____________________________________ ___________ _______________________

(Должностное лицо Сектора по развитию  (подпись)   (расшифровка подписи)

  экономики и предпринимательства

  администрации городского округа

  "Вуктыл", принявшего заявку)

                        "___" ___________ 20__ г.