Приложение 1

Форма

Отчет
органа местного самоуправления муниципального района (городского округа) об осуществлении государственных полномочий Республики Татарстан по оказанию в специализированных организациях помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения
(утв. постановлением КМ РТ от 27 сентября 2017 г. N 724 (в редакции постановления КМ РТ от 11 августа 2021 г. N 702))

_________________________________________________________________________

        (наименование муниципального района (городского округа))

_________________________________________________________________________

      (наименование специализированной организации по оказанию помощи

_________________________________________________________________________

         лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического

_________________________________________________________________________

                      или иного токсического опьянения)

Отчетный период	Число граждан, которым оказаны услуги в организации*	Из них
		мужчин	женщин	работающих граждан
I квартал
II квартал
III квартал
IV квартал

* Информация представляется нарастающим итогом.

Руководитель органа местного

самоуправления муниципального

района (городского округа)  ___________ ___________ _____________________

                            (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

"___"__________ 20__ г.