Приложение 4. Анкета пациента

Приложение 4
к распоряжению МЗ УР
от 10 февраля 2021 г. N 144

Анкета пациента

Анкета пациента	Да	Нет
ФИО
Дата рождения
Больны ли Вы сейчас?
Были ли у Вас контакты с больным COVID-19 за последние 14 дней?
Болели ли COVID-19?
Для женщин
Вы беременны или планируете беременность в ближайшее время?
Кормите ли Вы в настоящее время грудью?
В последнее время отмечались ли у Вас:
- Повышение температуры
- Боль в горле
- Потеря обоняния
- Потеря вкуса
- Кашель
- Затрудненное дыхание
Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка? Если "да" - указать дату
Были ли у вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать, какие
Какие лекарственные препараты Вы принимали в последние 30 дней?
Принимаете ли Вы преднизолон?
Принимаете ли Вы противоопухолевые препараты?
Принимаете ли Вы противовирусные препараты?
Проводилась ли Вам лучевая терапия в течение последнего года?
Была ли у Вас когда-нибудь потеря сознания или другие реакции на вакцинацию?