Приложение N 1. Заявление о предоставлении (резервировании) семейного (родового) захоронения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление (резервирование)
участков земли для семейных
(родовых) захоронений"

____________________________________
____________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления,
осуществляющего предоставление муниципальной услуги)

От кого

(наименование заявителя

"(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии)" - для физических лиц,

полное наименование организации - для

юридических лиц), его почтовый индекс

и адрес, адрес электронной почты)

тел.:

Заявление
о предоставлении (резервировании) семейного (родового) захоронения*

г. Кемерово "__"_________ 20__

Я, (Ф.И.О.) ______________________________________________________________,

паспортные данные: _______________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

место жительства _________________________________________________________,

контактные данные: ________________________________________________________

прошу предоставить (зарезервировать) участок земли для семейного (родового) захоронения на кладбище ___________________________________________________

площадью _________________ кв. м для осуществления последующего захоронения родственников.

__________________________	_______________________
(ФИО)	(подпись)

Информация о наличии (отсутствии) оснований для отказа в предоставлении (резервировании) участка земли:

Указанный в заявке участок земли может (не м