Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета
сельского хозяйства
Волгоградской области
от 12 августа 2021 г. N 305

"Приложение 1
к приказу комитета
сельского хозяйства
Волгоградской области
от 27 февраля 2017 г. N 39

                                              Комитет сельского хозяйства

                                              Волгоградской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу   предоставить   мне   государственную   поддержку   в    виде

единовременной   денежной  выплаты  как  специалисту,  трудоустроившемуся

(работающему) к сельскохозяйственному товаропроизводителю, в крестьянские

(фермерские) хозяйства Волгоградской области, за_______________год работы

_________________________________________________________________________

        (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,

_________________________________________________________________________

                      муниципального образования)

ИНН_____________________КПП_____________________ОКТМО____________________

              (сельскохозяйственного товаропроизводителя)

почтовый адрес___________________контактный телефон______________________

              (сельскохозяйственного товаропроизводителя)

Ф.И.О. специалиста, дата рождения________________________________________

ИНН_________________________________СНИЛС________________________________

Паспортные данные________________________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________________

Адрес фактического проживания____________________________________________

Контактный телефон________________Адрес электронной почты________________

Сведения о документах об образовании и (или) квалификации________________

1. Уровень образование:__________________________________________________

2. Точное   и  полное  название  образовательного  органа,  указанного  в

дипломе:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Серия бланка:_________________________________________________________

4. Номер бланка:_________________________________________________________

5. Дата выдачи:__________________________________________________________

6. Число, месяц, год рождения (усыновления) ребенка (детей)______________

_________________________________________________________________________

                     (указывается при наличии)

Государственную поддержку в виде единовременной  денежной  выплаты  прошу

перечислить по следующим банковским реквизитам:

Ф.И.О. получателя________________________________________________________

Банк получателя__________________________________________________________

Местонахождение банка____________________________________________________

Корр.счет банка__________________________________________________________

БИК банка________________________________________________________________

Счет получателя__________________________________________________________

     Выражаю согласие на:

     обработку персональных данных в соответствии со  ст. 9  Федерального

закона  от  27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  в  целях

предоставления единовременной денежной выплаты;

     размещение   персональных   данных   на   портале    Губернатора   и

Администрации     Волгоградской      области - подсистеме     комплексной

информационной системы "Электронное правительство  Волгоградской области"

в   информационно-телекоммуникационной   сети    Интернет    по    адресу

www.ksh.volgograd.ru   в   случае   принятия   решения  о  предоставлении

единовременной денежной выплаты;

     получение корреспонденции по электронной почте.

     Соответствую   условиям,   установленным   статьями 2, 3, 6   Закона

Волгоградской области  от 01 апреля 2004 г. N 908-ОД  "О  государственной

поддержке кадрового потенциала сельскохозяйственных  товаропроизводителей

и крестьянских (фермерских) хозяйств Волгоградской области".

     Согласен   на    осуществление    комитетом   сельского    хозяйства

Волгоградской области и органами  государственного  финансового  контроля

проверок соблюдения  условий  и  порядка  предоставления  государственной

поддержки.

Настоящим подтверждаю следующие сведения:

- не   работал   и   не   работаю   по   трудовому   договору   у   иного

сельскохозяйственного товаропроизводителя;

- не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

Приложение на___________листах в___________экз.

                                        ___________ _____________________

                                         (подпись)   (инициалы, фамилия)

Документы проверены:

_______________________________         ___________ _____________________

(должность специалиста комитета          (подпись)   (инициалы, фамилия)

     сельского хозяйства)

"___"______________20___г.".