Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
оказания единовременной
материальной помощи гражданам,
оказавшимся по независящим от
них обстоятельствам в тяжелом
материальном положении,
зарегистрированным и постоянно
проживающим на территории
муниципального района
"Княжпогостский"

(Рекомендуемая форма)

                                         Главе муниципального района

                                         "Княжпогостский" -

                                         руководителю администрации

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         Дата рождения: _________________

                                         Адрес регистрации (телефон):

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Место работы: __________________

                                         ________________________________

                                         Место жительства _______________

                                         ________________________________

Заявление

     Прошу оказать  мне материальную  помощь  в связи с трудной жизненной

ситуацией по причине: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На р/счет __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Согласие на обработку персональных данных прилагаю.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     Предоставляю  дополнительные  сведения,  необходимые  для   принятия

решения об оказания материальной помощи _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________20__ г. ____________________________________________

                                         (подпись)