Приложение N 1. Направление ребенка и его родителей (законных представителей) в организации, предоставляющие услуги ранней помощи

Приложение N 1
к Порядку
межведомственного взаимодействия
по оказанию ранней помощи детям
и их родителям (законным
представителям) в Тюменской области

Логотип или штамп

организации

                               НАПРАВЛЕНИЕ

                N ________ от "__" _____________ 20__ г.

Ребенок (ФИО) ___________________________________________________________

Год и месяц рождения "__" _____________ 20__ (дата рождения),

полных ___________ лет ____________ месяцев, направляется в  организацию,

предоставляющую услуги ранней помощи.

Выявлено   соответствие   критериям   оказания   услуг   ранней    помощи

(перечислить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Получено согласие родителей (законных представителей) на получение  услуг

ранней помощи.

Родитель

(законный представитель) ________________/______________________________/

                             подпись           расшифровка подписи

Специалист ___________________       /_______________________________/

                 подпись                    расшифровка подписи

место печати организации

Дата выдачи "__" _____________ 20__