Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 17 апреля 2017 г. N Ф10-878/17 по делу N А83-1454/2016

г. Калуга

17 апреля 2017 г.

Дело N А83-1454/2016

Резолютивная часть постановления оглашена 11 апреля 2017.

В полном объеме постановление изготовлено 17 апреля 2017.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи судей

Бессоновой Е.В. Николаевой Н.Н. Смирнова В.И.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Жуковой В.Ю.

при участии в заседании представителей:

от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N 6": не явился, о времени и месте слушания дела извещен надлежащим образом,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым: Костюк М.В. по доверенности от 09.01.2017 N 6, Зайцев А.М. по доверенности от 10.01.2017 N 9,

от общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование": не явился, о времени и месте слушания дела извещен надлежащим образом,

от Прокудиной Зои Александровны: не явился, о времени и месте слушания дела извещен надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном посредством видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Крым, кассационную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N 6" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 06.09.2016 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 08.12.2016 по делу N А83-1454/2016,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N 6" (далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - фонд), Обществу с ограниченной ответственностью "Крымская страховая медицинская компания" (далее - общество) (с учетом уточненных требований от 29.07.2016, принятых к рассмотрению) о признании незаконным решения фонда от 02.02.2016 N 2.

К участию в деле в качестве заинтересованного лица привлечена Прокудина Зоя Александровна, а также переименовано ООО "Крымская страховая медицинская компания" на ООО "Арсенал медицинское страхование".

06.09.2016 решением Арбитражного суда Республики Крым в удовлетворении заявленных требований отказано в полном объеме.

Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 10.11.2016 решение суда первой инстанции оставлено без изменения, апелляционная жалоба - без удовлетворения.

Полагая, что судами нарушены нормы материального права, учреждение обратилось с кассационной жалобой, в которой просит обжалуемые судебные акты отменить и направить дело на новое рассмотрение.

Ранее от учреждения поступило ходатайство об отложении судебного разбирательства, назначенного на 20.03.2017, так как указанная дата является выходным днем и у учреждения отсутствует возможность обеспечить явку единственного представителя в связи с этими обстоятельствами. В связи с удовлетворением судом данного ходатайства, судебное разбирательство по кассационной жалобе было отложено до 11.04.2017.

В настоящее удебное заседание учреждение явку представителя не обеспечило.

Также в заседание не явились и представители ООО "Арсенал медицинское страхование", ранее представившиеся письменный мотивированный отзыв на кассационную жалобу с ходатайством о ее рассмотрении в отсутствие представителей общества.

Дело рассмотрено в порядке части 3 статьи 284 АПК РФ при неявке в судебное заседание арбитражного суда кассационной инстанции лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства.

В настоящем судебном заседании представители Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым поддержали доводы письменного мотивированного отзыва, настаивая на законности и обоснованности принятых судебных актов.

Изучив материалы дела и доводы, изложенные в кассационной жалобе, проверив в порядке статьи 286 АПК РФ правильность применения арбитражным судом первой и апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом постановлении, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, судебная коллегия считает, что обжалуемые судебные акты отмене или изменению не подлежат в связи со следующим.

Как установлено судами 01 января 2015 года между Обществом и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 42-2015 (далее - Договор).

В соответствии с пунктом 1 договора, учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Общество, в соответствии с п. 4.3. договора обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

30.10.2015 гр-ка Прокудина З.А обратилась в общество по поводу необоснованного отказа учреждения от оперативного лечения перелома правого бедра в связи с отсутствием протеза. Как усматривается из обращения Прокудиной З.А., хирург указанной больницы посоветовал обратиться в клинику "Genesis", где впоследствии ей сделали операцию, стоимость которой составила 241 тыс. руб.

На основании Акта медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой) N 850102 ММЭ-2-001 от 26.11.2015 специалиста-эксперта ООО "Арсенал медицинское страхование" были установлены дефекты оказания медицинской помощи, в связи с чем, к ГБУЗ РК "Симферопольская КБ СМИ N 6" были применены штрафные санкции, за нарушения, предусмотренные п. 1.4. Приложения N 24б к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2015 г. от 24 декабря 2014 года, а именно: "Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского".

Согласно указанному акту заявителю была предписано выплата 100% средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом на медицинскую помощь в размере 240934 руб. с целью возврата застрахованному лицу, а также 20% от указанной суммы в виде штрафа в размере 48186,80 руб.

Не согласившись с данными выводами, 03.12.2015 учреждением в адрес фонда была направлена претензия о необоснованности суммы расчета, определенной страховой медицинской компанией.

При рассмотрении данной претензии экспертом Поляковым В.Б. по поручению фонда была проведена экспертиза качества медицинской помощи, согласно которой имеет место невыполнение по вине медицинской организации оперативного вмешательства застрахованному лицу в соответствии с клиническим протоколом лечения данной категории больных, тем самым создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, а также риск возникновения нового заболевания, в связи с чем экспертом были квалифицированы действия заявителя, как нарушение пункта 1.2.2. Приложения N 24б к Тарифному соглашению, то есть иное, чем установлено, согласно Акта медико-экономической экспертизы (п. 1.4. Приложения N 24б к Тарифному соглашению).

Согласно п. 1.2.2 Приложения N 24б - за нарушение, повлекшее за собой причинение вреда здоровью, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания предусмотрен штраф в размере 150% подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования.

02.02.2016 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым по результатам рассмотрения претензии ГБУЗ РК "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N 6", согласившись с выводами эксперта Полякова В.Б. о применении иного размера штрафа, ТФОМС РК решил:

- отменить финансовые санкции за взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой обязательного медицинского страхования в виде штрафа в размере 20% средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом на медицинскую помощь, и возвращение медицинской организацией застрахованному лицу средств, и возвращение медицинской организацией застрахованному лицу, средств необоснованно затраченных в размере 100% (п. 1.4. приложения N 24в к Тарифному соглашению в виде обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2015 год.

- применить штрафные санкции в размере 150% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС за необоснованный отказ застрахованному лицу в оказании медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой ОМС. повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск возникновения нового заболевания и возмещение за счет медицинской организации расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания (п. 1.2.2 Приложения N 24в к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2015 год).

Заявитель считая, что решение от 02.02.2016 N 2 не соответствует требованиям действующего законодательства, нарушает его права и законные интересы, обратился в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Верно применяя положения статей 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации, суды первой и апелляционной инстанций обоснованно исходили из следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Как установлено судами, заявитель обратился в Территориальный фонд в целях обжалования результатов медико-экономической экспертизы Страховой компании. Результаты рассмотрения претензии были оформлены в виде решения Территориального фонда, что соответствует требованиям пункта 74 Приказа N 230.

Как верно отметили суды, пунктом 75 Приказа N 230 предусмотрено, что решение Территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Основываясь на положения ст.ст.38, 40, 42 Закона N 326-ФЗ в совокупности с положениями пунктов 74, 75 Приказа N 230, суды пришли к обоснованному выводу о том, что Территориальный фонд действовал в рамках предоставленных ему действующим законодательством полномочий, включая право самостоятельно определять размер штрафных санкций.

Частью 2 статьи 64 Закона N 323-ФЗ предусмотрено, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно подпункта 5.3. пункта 5 Приказа N 230 установлено, что целью контроля является предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

В соответствии с пунктом 21 Приказа N 230, экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Положениями ч. 7 ст. 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Учитывая, что врач-специалист Поляков В.Б. включен в Территориальный реестр качества медицинской помощи Республики Крым на основании приказа Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым N 1 от 13.01.2016, ему присвоен персональный идентификационный номер (ПИН) N 8500104, суды верно заключили, что Поялков В.Б. имеет право на занятие экспертной деятельностью в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 67 Приказа N 230 установлено, что невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза) признается дефектом оказания медицинской помощи.

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ доказательства, суды пришли к обоснованному выводу о недоказанности существования риска для оперативного вмешательства пациентки.

В соответствии с Правилами организации деятельности отделения травматологии и ортопедии, являющимися Приложением N 7 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю Травматология и ортопедия", утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 г. N 901 н, отделение осуществляет оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "травматология и ортопедия" с применением консервативных и (или) хирургических (в том числе микрохирургических) методов лечения на основе утвержденных стандартов медицинской помощи.

Согласно п.17 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 г. N 388н, при наличии медицинских показаний пациенты направляются из стационарного отделения скорой медицинской помощи в профильное отделение медицинской организации, в составе которой создано стационарное отделение скорой медицинской помощи, или в другие медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи".

Обоснованно принимая во внимание положения Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", суды верно заключили, что эндопротезирование суставов конечностей входит в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (группа ВМП N 26, код по МКБ-10 S72.1, M84.1).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 19.06.2015 N 790 "Об утверждении уровней медицинских организаций при оказании медицинской помощи в Республике Крым в рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий" установлено, что государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N 6" присвоен третий уровень организации, оказывающей медицинскую помощь.

Согласно методических рекомендаций Министерства здравоохранения Республики Крым от 21.12.2015 г. N 11-9/10/2-7796 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" установлено, что третий уровень присваивается организации, которая способна на оказание преимущественно специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Материалами дела бесспорно установлено, что пациентка - Прокудина З.А. была фактически прооперирована в коммерческой клинике за собственные средства (при отсутствии противопоказаний оперативного вмешательства) в нарушение Программы госгарантий, что указывает на не оказание медицинской услуги гарантированной государством, в связи с чем, суд округа соглашается с выводами судов о правомерном применении штрафа с учетом выявленного нарушения.

Доводы о неправомерном привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора гр. Прокурдиной З.А. не относятся к числе безусловных процессуальных нарушений, влекущих отмену состоявшихся судебных актов.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судов. Данные доводы по сути направлены на переоценку фактических обстоятельств и доказательств, исследованных судами и получивших надлежащую оценку, и не свидетельствуют о неправильном применении судами норм материального и процессуального права, а потому не могут служить основанием для отмены судебных актов.

Нарушений норм процессуального права, в силу части 4 статьи 288 АПК РФ являющихся безусловным основанием отмены судебных актов, не допущено.

На основании изложенного, руководствуясь п.1 ч.1 ст.287, ст.289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 06.09.2016 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 08.12.2016 по делу N А83-1454/2016 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Е.В. Бессонова

Судьи

Н.Н. Николаева В.И. Смирнов