Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 7 сентября 2017 г. N Ф10-3332/17 по делу N А48-2557/2016

г.Калуга

7 сентября 2017 г.

Дело N А48-2557/2016

Резолютивная часть постановления изготовлена 31.08.2017.

Постановление изготовлено в полном объеме 07.09.2017.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи	Смолко С.И.
судей при участии в заседании:	Лукашенковой Т.В. Николаевой Н.Н.

от заявителя - территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (юридический адрес: г.Орел, ул. Ломоносова, д.6, лит.Д, почтовый адрес: а/я 14, г.Орел, 302027, ОГРН 1025700777134, ИНН 5752006960) - не явились;

от ответчика - общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (Московская обл., г.Павловский Посад, ул.Урицкого, д.26, ОГРН 1025004642519, ИНН 5035000265) в лице Орловского филиала ООО "СМК РЕСО-Мед" (г.Орел, ул.2-ая Посадская, д.2, почтовый адрес: г.Орел, ул.Комсомольская, д.176 "б") - не явились;

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области на решение Арбитражного суда Орловской области от 09.02.2017 (судья Юдина А.Н.) и постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.05.2017 (судьи Андреещева Н.Л., Маховая Е.В., Сурненков А.А.) по делу N А48-2557/2016,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - фонд) обратился в Арбитражный суд Орловской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (далее - страховая компания) о взыскании 2238617,20 руб. штрафа, в том числе, 321000 руб. - штраф за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования и порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС); 1917617,20 руб. - штраф за несоблюдение сроков проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) по счетам, предъявленным на оплату за период оказания медицинской помощи с декабря 2014 года по сентябрь 2015 года.

В процессе рассмотрения дела фонд отказался от иска в части 126000 руб. штрафа за нарушение порядка выдачи полиса ОМС и порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.

Решением суда от 09.02.2017 производство по делу в части требований о взыскании 126000 руб. штрафа прекращено. Иск удовлетворен частично, с общества в пользу фонда взыскано 19500 руб. штрафа за нарушение порядка выдачи полиса ОМС и порядка ведения персонифицированного учета в связи с применением судом статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ). Во взыскании 1917617,20 руб. штрафа отказано полностью.

Постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.05.2017 решение оставлено без изменения.

В кассационной жалобе фонд просит состоявшиеся судебные решения отменить, требования фонда удовлетворить в полном объеме, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права.

В отзыве на жалобу страховая компания просит оставить принятые судебные акты без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения, ссылаясь на необоснованность доводов жалобы.

Участвующие в деле лица надлежаще извещены о времени и месте судебного разбирательства, но их представители в суд округа не явились. Фонд ходатайствовал о рассмотрении дела в отсутствие его представителя. Судебная коллегия считает возможным рассмотреть кассационную жалобу в отсутствие представителей фонда и страховой компании в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ).

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы и отзыва на жалобу, суд кассационной инстанции приходит к следующему.

Как усматривается из материалов дела и установлено судами, 29.12.2011 между фондом и страховой компанией заключен договор N 2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании, а страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Договор заключен в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Так, пунктами 2.3, 2.4 договора предусмотрена обязанность страховой компании оформлять (переоформлять), выдавать полисы ОМС застрахованному лицу, вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС в соответствии с Порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 N 29н; пунктом 2.23 предусмотрена обязанность страховой компании осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой компанией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) от 01.12.2010 N 230, зарегистрированным Минюстом России 28.01.2011 N 19614 (далее - Порядок N 230).

В соответствии с пунктами 6, 7, 9 договора страховая компания несет ответственность перед фондом за нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных (штраф 3000 руб. за каждый случай нарушения); невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации (штраф в размере 10 % от суммы средств, перечисленных фондом на ведение дела страховой компании за период, в котором допущены нарушения) в виде штрафов, пени, размер которых определен в приложении N 3 к договору - т.1, л.д.13-31.

В период с 15.02.2016 по 15.03.2016 фондом проведена комплексная проверка деятельности страховой компании по обязательному медицинскому страхованию за период январь - декабрь 2015 года. Результаты проверки отражены в акте от 15.03.2016.

С учетом представленных страховой компанией возражений по акту фондом 29.03.2016 подготовлено заключение по результатам проверки, согласно которому общая сумма штрафа составила 2 238 617,20 руб.

В связи с тем, что направленные 30.03.2016 фондом в адрес страховой компании требования N 4 и N 5 с предложением уплатить штрафы в размере 321000 руб. и 1917617,20 руб. в течение 10 рабочих дней с даты предъявления требований страховой компанией не исполнены, фонд обратился с указанным иском в арбитражный суд.

Снижая размер штрафа за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования и порядка ведения персонифицированного учета с 195000 руб. до 19500 руб. на основании статьи 333 ГК РФ, суд первой инстанции свой вывод мотивировал тем, что размер штрафа в данном случае явно несоразмерен объему и характеру допущенных страховой компанией нарушений. Отказывая в полном объеме во взыскании 1917617,20 руб. штрафа, суд указал, что сроки проведения целевых ЭКМП по случаям летальных исходов с момента предоставления счетов на оплату не ограничиваются; в течение месячного срока после предоставления страхового случая к оплате страховая компания обязана организовать целевую ЭКПМ, что страховой компанией и было сделано.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции.

Суд кассационной инстанции не в полной мере согласен с вынесенными судебными актами.

В соответствии с пунктами 1, 2, 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в обязанности страховой компании входит, в том числе, оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования; ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно части 10, части 13 статьи 38 названного Закона при нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей; за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В силу части 1, части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктами 23, 25 Порядка N 230 установлено, что экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой экспертизы качества медицинской помощи и плановой экспертизы качества медицинской помощи. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится, в том числе, в случаях летальных исходов при оказании медицинской помощи.

Пунктом 24 Порядка N 230 в редакции, действовавшей до 09.08.2015, было предусмотрено, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате.

Начислив страховой компании штраф в размере 1917617,20 руб., фонд свой вывод мотивировал тем, что за период с января по сентябрь включительно 2015 года страховая компания провела 127 целевых ЭКМП, в декабре 2014 года - 5 целевых ЭКМП по случаям, закончившимся летальным исходом, с нарушением месячного срока (т.1, л.д.54, 94).

В силу абз.3 пункта 26 Порядка N 230 в редакции, действовавшей до 09.08.2015, сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Исходя из пункта 26 Порядка в редакции до 09.08.2015, а также разъяснений, данных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в письмах от 30.12.2014 N 6545/30-5 и от 21.05.2015 N 2626/30-5, согласно которым сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи не ограничиваются моментом предоставления счета на оплату по случаям летальных исходов; в таких случаях не позже месячного срока после предоставления страхового случая к оплате страховой компанией осуществляется организации целевой экспертизы качества, суды пришли к выводу о том, что по случаям летальных исходов месячный срок установлен не для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, а для организации целевой экспертизы.

Суд кассационной инстанции согласен с такими выводами судов, но только по случаям, которые возникли до 08.08.2015 года.

С 09.08.2015 Порядок N 230, и конкретно пункты 24 и 26, стали действовать в новой редакции.

В соответствии с пунктом 24 Порядка N 230 в новой редакции целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (абз.1). В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается (абз.2). Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (абз.3).

Письмом от 29.11.2016 N 10541-5/5255 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования разъяснил, что пунктом 24 Порядка N 230 регламентирована организация целевой экспертизы качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями не позже месячного срока после предоставления страхового случая к оплате. Во втором абзаце пункта 24 Порядка уточнены ситуации, при которых возможно продление срока проведения ЭКМП по объективным причинам. В изложенных случаях необходимо письменное, обоснованное, документальное подтверждение продления сроков проведения ЭКМП на период действия обстоятельств, указанных во втором абзаце пункта 24 Порядка. В третьем абзаце разъясняются условия для случаев, по которым необходимо проведение ЭКМП, указанных во втором абзаце пункта 24 Порядка.

Из указанных норм следует, что целевая экспертиза должна быть проведена в течение месяца после предоставления счетов к оплате. И только в исключительных случаях, указанных в абзаце 2 пункта 24, в пункте 26 Порядка N 230 сроки проведения экспертизы могут быть продлены.

Ссылка судов на то, что положения пункта 26 в новой редакции не изменились, не верна.

Положения пункта 26 Порядка N 230 в редакции, действовавшей с 09.08.2015, на наш случай вообще не распространяются.

Учитывая новую редакцию положений пунктов 24 и 26 Порядка N 230, тот факт, что проверкой был охвачен период после 09.08.2015, однако суды неверно применили к этому периоду положения Порядка N 230, судебная коллегия приходит к выводу о необходимости судебные акты отменить в части отказа в удовлетворении требований фонда о взыскании со страховой компании 1917617,20 руб., дело в этой части направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции с целью произвести перерасчет размера штрафа по количеству просроченных экспертиз за период с 09.08.2015 до конца сентября 2015 г.

Так как суды оценили факт снижения размера штрафа на основании ст.333 ГК РФ по требованию о взыскании 195000 руб., суд кассационной инстанции в соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ не переоценивает установленные судами обстоятельства. Поэтому в этой части судебные акты подлежат оставлению без изменения.

Руководствуясь п.3 ч.1 ст.287, ч.1ст.288, ст.289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Орловской области от 09.02.2017 и постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.05.2017 по делу N А48-2557/2016 отменить в части отказа во взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" 1917617 руб. 20 коп. штрафа и дело в этой части направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Орловской области.

В остальной части судебные акты оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в течение двух месяцев в порядке, предусмотренном ст.291.1 АПК РФ.

Председательствующий судья

С.И. Смолко

Судьи

Т.В.Лукашенкова Н.Н.Николаева