Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 28 июня 2018 г. N Ф10-2330/18 по делу N А83-10261/2017

г.Калуга

28 июня 2018 г.

Дело N А83-10261/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 25.06.2018.

Постановление изготовлено в полном объеме 28.06.2018.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи судей

Бессоновой Е.В. Николаевой Н.Н. Шелудяева В.Н.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Жуковой В.Ю.

при участии в заседании представителей:

от Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым "Крымский центр реабилитации зрения": Резниченко А.А. по доверенности от 22.01.2018 N 1, гл.врач Ширшова О.Н.

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым: Тимошевский А.А. по доверенности от 09.01.2018 N 58,

от общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах": не явились, извещены надлежаще,

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном посредством видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Крым, кассационную жалобу ГАУЗ РК "Крымский центр реабилитации зрения" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 22.12.2017 (судья Кузнякова С.Ю.) и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 02.03.2018 (судьи Голик В.С., Градова О.Г., Яковлев А.С.) по делу N А83-10261/2017,

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Крым "Крымский центр реабилитации зрения" (далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - фонд) о признании незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 19 апреля 2017 года N 7, принятого по результатам рассмотрения претензий ГАУЗ РК "Крымский центр реабилитации зрения" (с учетом уточнений).

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 22.12.2017 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 02.03.2018 решение суда первой инстанции оставлено без изменения, апелляционная жалоба - без удовлетворения.

Не согласившись с состоявшимися судебными актами, учреждение обратилось в Арбитражный суд Центрального округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

От фонда и ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" поступили письменные мотивированные отзывы, которыми они просили оставить состоявшиеся судебные акты без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Представитель учреждения и фонда изложили позиции по кассационной жалобе, настаивая на ранее изложенных доводах.

Представители ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах", извещенные надлежащим образом, явку в суд округа не обеспечили. Судебная коллегия считает возможным рассмотреть кассационную жалобу в их отсутствие в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Как установлено судами, в рамках договора N 6 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного 01.01.2015 между ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" и ГАУЗ РК "Крымский центр реабилитации зрения", страховой компанией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной за период с 01.10.2016 по 31.10.2016, по результатам которой составлены акты от 28.12.2016 N 1 605 812 и N 1 605 813.

В акте от 28.12.2016 N 1 605 812 отражены выявленные дефекты медицинской помощи подлежащие неоплате/уменьшению оплаты по 10 случаям на сумму 443,4 рублей, а именно:

- невыполнение медицинских услуг, не повлиявшее на здоровье ЗЛ - код дефекта 3.2.1 - количество случаев - 5

- дефекты оформления первичной медицинской документации - код дефекта 4.2 - количество случаев 10.

В акте от 28.12.2016 N 1 605 813 отражены выявленные дефекты медицинской помощи подлежащие неоплате/уменьшению оплаты по 10 случаям на сумму 1 336,5 рублей, штраф по 3 случаям на сумму 25 316,7 рублей, а именно:

- невыполнение медицинских услуг, не повлиявшее на здоровье ЗЛ - код дефекта 3.2.1 - количество случаев - 3

- нарушение преемственности в лечении, приведшее к увеличению сроков лечения - код дефекта 3.6 - количество случаев 3

- дефекты оформления первичной медицинской документации - код дефекта 4.2 - количество случаев 10.

16.03.2017 учреждение направило в Фонд претензии N 1 по акту от 28.12.2016 N 1 605 813 и N 2 по акту 28.12.2016 N 1 605 812, рассмотрев которые Фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи.

Учреждению 14.04.2017 направлены акты экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) NN 29-03-17/п/1, 29-03-17/п/2, 29-03-17/п/3, 29-03-17/п/4, 29-03-17/п/5, 29-03-17/п/6, 29-03-17/п/7, 29-03-17/п/8, 29-03-17/п/9, 29-03-17/п/10, 29-03-17/п/11, 29-03-17/п/12, 29-03-17/п/13, 29-03-17/п/14, 29-03-17/п/15, 29-03-17/п/16, 29-03-17/п/17, 29-03-17/п/18, 29-03-17/п/19, 29-03-17/п/20 с экспертными заключениями.

Указанные выше акты с экспертными заключениями подписаны ГАУЗ РК "Крымский центр реабилитации зрения" 19.05.2017 с протоколами разногласий.

Решением от 19.04.2017 N 7 Фонд признал претензию ГАУЗ РК "Крымский центр реабилитации зрения" необоснованной в 16 страховых случаях (в том числе страховые полисы N 8589199785000227, N 8593789773000058, N 8589689735000111) и в 4 случаях частично обоснованной: 2 случая по коду 3.2.1 (страховые полисы N 8587399791000292, 8595199794000194) и 2 случая по коду нарушений 4.2 (страховые полисы N 8576150891000325, 8570150872000415).

Не согласие с вынесенным решением послужило поводом для обращения учреждения в арбитражный суд с соответствующим требованием.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суды первой и апелляционной инстанции исходили из законности и обоснованности принятого решения, а также вывода о том, что оспариваемый ненормативный акт не нарушает прав и законных интересов учреждения в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Суд округа находит данные выводы нижестоящих судов сделанными при неправильном применении норм права, а также в противоречие с представленными в материалы дела доказательствами.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Согласно пункту 38 Порядка N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка N 230).

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В этой связи принятое по результатам реэкспертизы решение обладает признаками ненормативного правового акта. Коль скоро именно по итогам данного решения определяется дальнейшая судьба отказа (уменьшения) оплаты со стороны страховой компании оказанной медицинской помощи, а также примененного страховой компанией штрафа, суд округа находит ошибочным выводы судов первой и апелляционной инстанции о том, что подобный ненормативный акт сам по себе не нарушает прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Требования, предъявляемые действующим законодательством к ненормативным правовым актам, сводятся к тому, что последние должны быть законными, обоснованными и принятыми при соблюдении установленной процедуры.

В соответствии с п. 1, 4 ст. 37 Федерального закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

В силу положений части 2 статьи 64 Закона N 323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно подпункта 5.3. пункта 5 Приказа N 230 установлено, что целью контроля является предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Вопреки приведенным положениям, давая оценку решению от 19.04.2017, суды первой и апелляционной инстанций не учли, что факты, указанные страховой компанией и фондом как дефекты оказанной медицинской помощи, не обоснованны ссылками на действующие нормативно-правовые акты, а также не принято во внимание отсутствие (либо, напротив, наличие) стандартов, рекомендаций или клинической практики, на которых основаны выводы о наличии дефектов оказания медицинской помощи в деятельности учреждения.

По утверждению фонда, подобного указания в решение не требуется, поскольку оно является прямым следствием реэкспертизы. Однако, данный довод воспринимается судом округа критически, поскольку в подобной ситуации какая-либо обоснованность в решении отсутствует вовсе. Более того, и представленные акты реэкспертизы подобных ссылок также не содержали.

Проверяя довод кассационной жалобы о нарушении процедуры принятия оспариваемого решения, суд округа учитывает следующее.

Как указывалось ранее, порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций урегулирован в разделе VI Порядка N 230.

В частности, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

Суд апелляционной инстанции, давая оценку доводу о нарушении процедуры принятия оспариваемого ненормативного акта, указал, что поскольку из оспариваемого решения усматривается, что при рассмотрении претензии заявителя проверка проведена по документам, включая протоколы разногласий, его претензия рассмотрена по существу.

Тем не менее, представляется очевидным, что положения взаимосвязанных пунктов 44, 45 Порядка N 230 ориентированы на вынесение итогового решения именно по результатам рассмотрения акта и протокола разногласий на результаты реэкспертизы с привлечением заинтересованных лиц.

Учитывая, что акты реэкспертизы от 14.04.2017 получены и подписаны учреждением 19.05.2017 с разногласиями, в то время как оспариваемое решение было принято уже 19.04.2017, процедура принятия ненормативного акта была нарушена.

Указанные нарушения носят неустранимый характер, поскольку лишают медицинскую организацию права обосновать законным способом поданные разногласия на акты реэкспертизы в определенные Порядком N 230 сроки.

Устранение же данных недостатков в стадии судебного разбирательства затруднительно, принимая во внимание, что арбитражный суд не подменяет орган, наделенный полномочиями по принятию соответствующего решения, а единственным процессуальным механизмом проверки соответствующих доводов заявителя, является назначение судебной экспертизы.

Изложенные обстоятельства служат основанием для отмены обжалуемых решения и постановления арбитражного суда в связи с неправильным применением норм материального права по существу требования применительно к конкретным фактическим обстоятельствам спора и для принятия судом кассационной инстанции нового судебного акта об удовлетворении требований о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 19 апреля 2017 года N 7.

Нарушений норм процессуального права, в силу части 4 статьи 288 АПК РФ являющихся безусловным основанием отмены судебных актов, не допущено.

Руководствуясь пунктом 2 части 1 статьи 287, статьей, 288, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 22.12.2017 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 02.03.2018 по делу N А83-10261/2017 отменить. Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 19 апреля 2017 года N 7.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

Председательствующий

Е.В. Бессонова

Судьи

Н.Н. Николаева В.Н. Шелудяев