Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

  Штамп организации             В администрацию _________________________

(для юридических лиц)           _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                Заявитель _______________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                _________________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                _________________________________________

                                            полное наименование,

                                _________________________________________

                                                ОГРН/ИНН)

                                _________________________________________

                              (почтовый индекс и адрес места регистрации,

                                _________________________________________

                                            места нахождения)

                               Заявление

       о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Прошу предоставить разрешение на осуществление плановых (аварийных)

                                                  (ненужное зачеркнуть)

земляных работ __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (место проведения работ)

Работы планируется проводить подрядным (хозяйственным) способом:

                                   (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

               (указать наименование подрядной организации)

Ответственный за производство работ от заказчика __________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Ответственный за производство работ от подрядной организации ______

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

     Срок проведения земляных работ с ________________ по _______________.

     Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую в срок до ____.

     Результаты предоставления муниципальной услуги прошу:

     (нужное отметить в квадрате)

/-\ Выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\ Выдать через многофункциональный центр

\-/

/-\ Направить посредством почтового отправления по адресу: ______________

\-/

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________.

Заявитель _____________________________________________ _________________

                     (фамилия, имя, отчество)               (подпись)

Дата "___" _______________ 20__ г.